ХОБЛ: клиническая картина и лечение препаратами



ХОБЛ: лечение, препараты — это достаточно актуальная проблема для людей в разных уголках мира, так как заболевание можно смело отнести к распространенным и опасным патологиям дыхательной системы.

Оглавление:

Важность вопроса заключается в том, что, несмотря на разработку эффективных препаратов, риск потери трудоспособности и инвалидности среди заболевших людей довольно высок.

Когда речь идет о ХОБЛ, лечение, препараты назначаются по индивидуальной схеме с учетом специфики заболевания и особенностей человеческого организма. Важно своевременно начать лечение и действовать строго по разработанному алгоритму. Болезнь чревата серьезными осложнениями, и это требует продуманных и эффективных шагов в борьбе с ней.

Особенности болезни

Аномальные явления вначале проявляются в слизистой бронхов, где нарушаются железистые функции по секреции слизи.

Затем к начавшемуся процессу присоединяется инфекция, что вызывает рефлексивные воспалительные реакции, влекущие за собой необратимые изменения в бронхах, бронхиолах и альвеолах. Появляются следующие характерные последствия: избыток секреции слизи, функциональные ограничения ресничек, обструкция бронхиальных каналов, поражение паренхимы и эмфизема, аномалия газового обмена, гипертензия легкого, формирование легочного сердца и другие нарушения системного характера.



Клиническая картина

Развитие ХОБЛ характеризуется следующими основными симптомами: кашель (вначале периодический, а затем постоянный); мокрота; одышка; хрипы.

Тяжесть проявления признаков болезни оценивается по степени одышки: 0 — одышка только после чрезмерных нагрузок; 1 (легкая стадия) — одышка при быстром перемещении и движении вверх по лестнице; 2 (средняя стадия) — одышка не дает двигаться быстро; 3 (тяжелая стадия) — одышка вынуждает делать остановки черезм; 4 (очень тяжелая стадия) — одышка проявляется при любых действиях (например, при переодевании), ограничение подвижности из-за одышки.

Принципы лечения болезни

Лечение ХОБЛ направлено на решение следующих основных задач:

  1. Остановка прогрессирующего процесса.
  2. Снятие симптоматических проявлений.
  3. Повышение переносимости физической нагрузки и повышение трудоспособности.
  4. Предотвращение новых и лечение возникших осложнений.
  5. Предотвращение рецидивов обострения и терапия их.
  6. Исключение летального исхода.

Для эффективного лечения разрабатывается индивидуальный комплексный алгоритм с учетом стадии заболевания, его фазы (ремиссия или обострение), наличия осложнений и фоновых заболеваний, общего состояния организма. Лечебный комплекс включает следующие основные мероприятия: обязательный отказ от курения с применением препаратов для облегчения выполнения этого условия; устранение или максимальное ограничение действия провоцирующих причин; рациональная и эффективная медикаментозная терапия — базовая терапия в период ремиссии и системное лечение в период обострения; оксигенотерапия при проявлении дыхательной недостаточности; оперативное лечение в крайне тяжелых случаях.

Общая стратегия медикаментозной терапии составляется из 5 важнейших направлений: остановка воспалительной реакции; устранение инфекции; бронхоконстрикция; продуцирование муцина; снижение активности протеазы нейтрофилов и легочных альвеолярных макрофагов, а также развитие активности антиэластаз. Базисное лечение проводится с учетом таких принципов: интенсивность терапии наращивается постепенно; лечение ведется регулярно на постоянной основе в длительном режиме; постоянный контроль восприимчивости организма к терапии, мониторинг изменения клинических признаков ХОБЛ.



Базисная терапия

Основное лечение ХОБЛ проводится в период стабильного протекания болезни — базисная терапия. Она проводится с учетом прогрессирования процесса и стадии заболевания.

Основа базисного лечения — ингаляционная фармакотерапия, которая включает следующие препараты: холинолитики, бета-2-агонисты длительного воздействия и глюкокортикостероиды.

Лечение начинается с монотерапии — холинолитиков. Базовым препаратом считается М-холинолитик Тровентол или импортный аналог — Атровент (бромид ипратропиума). Дальнейшая схема зависит от прогрессирования заболевания. При наличии легкой стадии, к этому препарату для повышения эффективности можно добавить бета-2-агонист (бета-2-адреномиметик). Таким комбинированным средством является беродуал (сочетание беротека и атровента). Можно использовать препараты раздельно: тровентол или атровент и сальбутамол.

В средней стадии схема лечения пополняется теофиллином, имеющим длительное воздействие. При тяжелом развитии болезни тройная терапия усиливается назначением глюкокортикостероидов. В этом случае их эффективность повышается при сочетании с бета-2-агонистами типа салметерол или формотерол, что связано с взаимным усилением действия. Для базисной терапии ХОБЛ рекомендуется назначение комплексного средства: салметерол + флутиказон.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) выделена в самостоятельное заболевание дыхательной системы и представляет собой группу явлений, вызывающих патологическое, частично необратимое снижение проходимости потока воздуха, необходимого для дыхательного процесса. Заболевание характеризуется тенденцией к прогрессированию этой патологии в результате чрезмерной воспалительной реакции легочной ткани на воздействие некоторых внешних раздражителей (частиц веществ и газов).



Терапия при обострении

В период обострения ХОБЛ базисная терапия приостанавливается, а лечение проводится по схеме для острой фазы. В этот период на первые роли выходит борьба с усилением воспалительного процесса и появлением дыхательной недостаточности. При этом бронхорасширяющие препараты при ХОБЛ в виде холинолитиков и бета-2-агонистов продолжают вводиться для бронходилатации. В качестве противовоспалительных средств назначаются антибиотики, а для улучшения дыхательного процесса — метилпреднизолон (через каждые 6-7 ч).

Назначение сильных антибиотиков ограничивается некоторыми условиями: наличие лейкоцитоза в крови, лихорадочного состояния, изменений, видимых на рентгенограмме, появления гноя в мокроте, увеличением объема мокроты. Курс лечения антибиотиками не превышаетдней, а азитромицином — 6 дней.

В настоящее время распространение находит современное средство фенспирид или эреспал, соединяющий противовоспалительные, антигистаминные и бронхорасширяющие свойства. При курсовом применении препарата в течениедней появляется ощутимый положительный эффект.

Основные препараты

Основой лечения всех видов ХОБЛ на любой стадии является медикаментозная терапия. При лечении применяется несколько групп препаратов.

Бронхорасширяющие препараты при ХОБЛ являются важнейшими лекарственными средствами и базовой терапии, и терапии острой формы. Эффект повышения проходимости бронхов обеспечивается, в основном, путем расслабления гладких стенозных мышц. Такие препараты получили название бронходилататоров или бронхолитиков. Основные представители: холинолитики (М-холиноблокаторы, атровент, Спирива) и вета-2-агонисты (сальметерол, формотерол).



Муколитики предназначены для нормализации консистенции слизи и облегчения ее выведения. Используются препараты непрямого (бромгексин, амброксол) и прямого (трипсин, химитрипсин) действия. Вводятся они обычно при помощи ингаляции через дыхательные пути. Одновременно муколитики устраняют риск бактериального инфицирования.

Глюкокортикостероиды применяются как препараты локального воздействия, так и для системной терапии. При необходимости срочного устранения приступа дыхательной недостаточности применяется преднизолон (таблетки или инъекции). Главный недостаток этого эффективного и чрезвычайно мощного препарата — наличие побочных воздействий.

Необходимость применения антибиотиков анализировалась выше. Их назначение при обострении заболевания, эмфиземе, пневмонии, присоединении инфекций вызывается острой необходимостью. Назначаются: пенициллины, защищенные клавулановой кислотой, цефалоспорины, фторхинолоны.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

Источник: http://pulmonologdoma.ru/info/xobl-lechenie-preparaty.html

ХОБЛ: причины, классификация, диагностика, как лечить и предотвратить

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных раздражителей внешней среды, с поражением дистальных бронхов и развитем эмфиземы, и которое проявляется прогрессирующим снижением скорости воздушного потока в легких, нарастанием дыхательной недостаточности, а также поражением других органов.



ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности, причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики. Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

Предрасполагающие факторы

  1. Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
  2. Пол и возраст. Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся. Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.
  3. Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
  4. Инфекции. Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.
  5. Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития бронхиальной астмы, этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

  • Курение. 90% всех страдающих ХОБЛ – курильщики. Поэтому можно с полной уверенностью утверждать, что курение – основная причина развития этой болезни. Этот факт необходимо донести до максимального числа людей, так как курение является и единственным управляемым фактором в профилактике заболеваемости и смертности. Человек не может воздействовать на свои гены, вряд ли сможет очистить окружающий его воздух, но курить он может бросить всегда.
  • Профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, дым, химические примеси. Наибольшему риску подвергаются работники шахт, строители (цементная пыль), работники металлургических производств, хлопководы, работники зерносушильных цехов, производства бумаги. При воздействии этих неблагоприятных факторов заболеванию ХОБЛ в равной степени подвержены как курильщики, так и некурящие.
  • Насыщенность окружающего воздуха продуктами сгорания биотоплива (древесины, угля, навоза, соломы). В районах с низкой цивилизацией именно этот фактор ведет к заболеваемости ХОБЛ.

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает легочная гипертензия, которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ. Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее «хронический бронхит» и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.



Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков. При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая. При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и гиперсекреция мокроты), да и сам термин предполагает поражение только бронхов. При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты. То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:


  1. Одышка. Одышка при ХОБЛ – постепенно нарастающая, усугубляется при физической активности. Именно одышка обычно является первым поводом обращения к врачу, хотя на самом деле это означает далеко зашедший и необратимый патологический процесс.
  2. Кашель. Кашель при ХОБЛ хронический, обычно с мокротой, но может быть и непродуктивным. Кашель обычно появляется на несколько лет раньше одышки, часто недооценивается пациентами, считается обычным делом у курильщиков. Однако надо отметить, что ХОБЛ может протекать и без кашля.
  3. Сочетание прогрессирующей одышки и кашля с воздействием агрессивных факторов: курения, профессиональных вредностей, дыма от домашнего печного отопления. Существует такое понятие, как индекс курения: число выкуриваемых в день сигарет умножается на 12. При превышении этого показателя выше 160, пациента с уверенностью относят в группу риска по ХОБЛ.
  4. Сочетание симптомов с наследственным анамнезом.
  5. Свистящее дыхание и выслушиваемые хрипы. Этот симптом непостоянный и не имеет такого диагностического значения, как при бронхиальной астме.
  6. При подозрении на ХОБЛ пациенту проводят спирометрическое обследование.

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной черезмин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или черезмин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя <0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Остальные показатели спирометрии – пиковая скорость выдоха, а также измерение ОФВ1 без теста с бронхолитиками могут проводиться как скрининговое обследование, однако не подтверждают диагноз ХОБЛ.

Из других методов, назначаемых при ХОБЛ, помимо обычного клинического минимума, можно отметить рентгенографию легких, пульсоксиметрию (определение насыщенности крови кислородом), исследование газов крови (гипоксемия, гиперкапния), бронхоскопия, КТ грудной клетки, исследование мокроты.

Классификация ХОБЛ

Существует несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням тяжести, клиническим вариантам.

Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:


  • Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция легких не нарушена.
  • Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.
  • Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
  • Стадия 3. Тяжелое течение.
  • Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

В последнем докладе GOLD (2011 г) предложено классификацию по стадиям исключить, остается классификация по степеням тяжести, основанная на показателях ОФВ1:

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

  • GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
  • GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80%.
  • GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50%.
  • GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30%.

Необходимо отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пациентов с легкой степенью обструкции может беспокоить достаточно выраженная одышка, и, наоборот, больные с GOLD 3 и GOLD 4 могут длительное время чувствовать себя довольно удовлетворительно. Для оценки тяжести одышки у пациентов используются специальные опросники, выраженность симптомов определяется в баллах. Необходимо также в оценке течения заболевания ориентироваться и на частоту обострений, на риск осложнений.

Поэтому в данном докладе предлагается на основании анализа субъективных симптомов, спирометрических данных и риска обострений разделять пациентов на клинические группы- A, B, C, D.

Практические врачи выделяют еще клинические формы ХОБЛ:


  1. Эмфизематозный вариант ХОБЛ. Из жалоб у таких больных преобладает одышка. Кашель наблюдаются реже, мокроты может не быть. Гипоксемия, легочная гипертензия наступают поздно. Такие пациенты, как правило, имеют низкую массу тела, цвет кожных покровов розово-серый. Их называют «розовыми пыхтельщиками».
  2. Бронхитический вариант. Такие больные жалуются в основном на кашель с мокротой, одышка беспокоит меньше, у них достаточно быстро развивается легочное сердце с соответствующей картиной сердечной недостаточности –синюшностью, отеками. Таких пациентов называют «синими отечниками».

Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения.

Обострение ХОБЛ

Обострением ХОБЛ называется остро развивающееся состояние, когда симптомы заболевания выходят за рамки обычного его течения. Происходит усиление одышки, кашля и ухудшение общего состояния больного. Обычная терапия, которой он пользовался ранее, не купирует эти симптомы до привычного состояния, требуется изменения дозы или схемы лечения. Обычно при обострении ХОБЛ требуется госпитализация.

Диагностика обострений основывается исключительно на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, а также может подтверждаться дополнительными исследованиями (спирометрия, общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, пульсоксиметрия).

Причинами обострения чаще всего являются респираторные вирусные и бактериальные инфекции, реже – другие факторы (воздействие вредных факторов в окружающем воздухе). Обычное ОРЗ у пациента с ХОБЛ – это событие, которое значительно снижает функцию легких, причем возвращение к исходному состоянию может занять длительное время или же стабилизация произойдет на более тяжелой степени заболевания.

Чем чаще случаются обострения, тем хуже прогноз заболевания и выше риск осложнений.



Осложнения ХОБЛ

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

  • Острая и хроническая дыхательная недостаточность.
  • Пневмонии.
  • Сердечно-сосудистые осложнения. Здесь нужно отметить как формирование хронического легочного сердца, так и появление или усугубление ИБС, атеросклероза, артериальной гипертензии.
  • Остеопороз.
  • Дистрофия мышц.
  • Метаболический синдром.
  • Депрессия.
  • Рак легкого.
  • Спонтанный пнемоторакс.

Лечение ХОБЛ

Основные принципы лечебных и профилактических мероприятий при ХОБЛ:

  1. Отказ от курения. На первый взгляд простой, но наиболее труднореализуемый момент.
  2. Фармакотерапия. Раннее начало базисного медикаментозного лечения позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить риск обострений и увеличить продолжительность жизни.
  3. Схему лекарственной терапии следует подбирать индивидуально с учетом тяжести течения, приверженности пациента к длительному лечению, доступности и стоимости лекарственных препаратов для каждого конкретного больного.
  4. Следует предлагать больным с ХОБЛ прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
  5. Доказан положительный эффект физической реабилитации (тренировок). Данный метод находится на стадии разработки, пока не существует эффективных терапевтических программ. Самый простой способ, который можно предложить пациенту – ежедневная ходьба в течение 20 минут.
  6. В случае тяжелого течения заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью длительная ингаляция кислородом как средство паллиативной помощи позволяет улучшить состояние больного и продлить жизнь.

Отказ от курения

Доказано, что отказ от курения табака оказывает значительное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. Несмотря на то, что хронический воспалительный процесс считается необратимым, прекращение курения замедляет его прогрессирование, особенно на ранних стадиях заболевания.

Табачная зависимость – серьезная проблема, которая требует больших затрат времени и сил не только самого пациента, но и медиков, а также родственников. Проводилось специальное длительное исследование с группой курящих, в котором предлагались различные мероприятия, направленные на борьбу с этой зависимостью (беседы, убеждения, практические советы, психологическая поддержка, наглядная агитация). При таких затратах внимания и времени удалось добиться отказа от курения у 25 % пациентов. Причем чем дольше и чаще проводятся беседы, тем больше вероятность их эффективности.

Антитабачные программы становятся общегосударственными задачами. Настала необходимость не только пропаганды здорового образа жизни, но и законодательно закрепленного наказания за курение в общественных местах. Это поможет ограничить вред хотя бы от пассивного курения. Особенно вреден табачный дым для беременных женщин (как активное, так и пассивное курение) и детям.



У части пациентов табачная зависимость сродни наркотической, и проведения бесед в этом случае будет недостаточно.

Кроме агитации существуют также медикаментозные способы борьбы с курением. Это никотинзамещающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри. Доказана такжеэффективность некоторых антидепрессантов (бупропиона, нортриптилина) в формировании длительного отказа от курения.

Бывшим курильщиком может считаться человек, не курящий более 6 месяцев.

Фармакотерапия ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на устранение симптомов, предотвращение обострений и замедление прогрессирования хронического воспаления. Полностью остановить или вылечить деструктивные процессы в легких существующими на сегодняшний день лекарствами невозможно.

Основные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ:


  • Бронхолитики.
  • Кортикостероидные гормоны.
  • Отхаркивающие.
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы-4.
  • Иммуномодуляторы.

Бронхолитики

Бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ, расслабляют гладкие мышцы бронхов, тем самым расширяют их просвет и облегчают прохождение воздуха на выдохе. Доказано, что все бронхолитики повышают переносимость физических нагрузок.

К бронхорасширяющим препаратам относятся:

  1. Бета-стимуляторы короткого действия (сальбутамол, фенотерол).
  2. Бета-стимуляторы длительного действия (сальмотерол, формотерол).
  3. Холинолитики короткого действия (ипратропия бромид – атровент).
  4. Холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива).
  5. Ксантины (эуфиллин, теофиллин).

Почти все существующие бронхолитики применяются в ингаляционной форме, что является более предпочтительным способом, чем прием внутрь. Есть разные разновидности ингаляторов (дозированный аэрозоль, порошковые ингаляторы, ингаляторы, активируемые вдохом, жидкие формы для небулайзерных ингаляций). У тяжелых больных, а также у больных с интеллектуальными нарушениями ингаляции лучше проводить через небулайзер.

Данная группа препаратов является основной в лечении ХОБЛ, применяется на всех стадиях заболевания как монотерапия или (чаще) в комбинации с другими средствами. Для постоянной терапии предпочтительнее использование бронхолитиков длительного действия. Если необходимо назначение короткодействующих бронхолитиков, предпочтение отдают комбинации фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Ксантины (эуфиллин, теофиллин) применяются в виде таблеток и инъекций, имеют много побочных действий, для длительного лечения не рекомендованы.



Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС являются мощным противовоспалительным средством. Применяются у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью, а также назначаются короткими курсами при обострениях в среднетяжелой стадии.

Наилучшая форма применения – это ингаляционные ГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид). Применение таких форм ГКС минимизирует риск системных побочных эффектов данной группы препаратов, которые неизбежно возникают при приеме их внутрь.

Монотерапия ГКС не рекомендована больным ХОБЛ, чаще их назначают в комбинации с бета-агонистами длительного действия. Основные комбинированные препараты : формотерол +будесонид (симбикорт), салмотерол + флутиказон (серетид).

При тяжелом течении, а также в период обострения могут назначаться системные ГКС –преднизолон, дексаметазон, кеналог. Длительная терапия данными средствами чревата развитием тяжелых побочных эффектов (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и другие).

Бронхолитики и ГКС (а чаще их сочетание) – это основные наиболее доступные средства, которые назначаются при ХОБЛ. Схему лечения, дозы и комбинации врач подбирает индивидуально для каждого больного. В выборе лечения имеет значение не только рекомендованные GOLD схемы для разных клинических групп, но и социальный статус пациента, стоимость лекарств и доступность его для конкретного больного, способность к обучению, мотивация.



Другие препараты, применяемые при ХОБЛ

Муколитики (разжижающие мокроту средства) назначаются при наличии вязкой, труднооткашливаемой мокроты.

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт (Даксас) — относительно новый препарат. Обладает пролонгированным противовоспалительным действием, является своего рода альтернативой ГКС. Применяется в таблетках по 500 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. Доказана его высокая эффективность, но применение ограничено из-за высокой стоимости препарата, а также довольно высокого процента возникновения побочных действий (тошнота, рвота, диарея, головная боль).

Есть исследования, что препарат фенспирид (Эреспал) обладает противовоспалительным эффектом, подобным ГКС, и также может быть рекомендован таким больным.

Из физиотерапевтических методов лечения распространение получает метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких: специальный аппарат генерирует мелкие объемы воздуха, которые подаются в легкие быстрыми толчками. От такого пневмомассажа происходит расправление спавшихся бронхов и улучшение вентиляции легких.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.



Основные принципы лечения обострений:

  • Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
  • При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
  • При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
  • Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
  • При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
  • Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
  • Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси –%.
  • Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже было сказано, ХОБЛ – заболевание неуклонно прогрессирующее и неизбежно приводящее к развитию дыхательной недостаточности. Скорость этого процесса зависит от многого: отказа пациента от курения, приверженности к лечению, материальных возможностей пациента, его мнестических способностей, доступности медицинской помощи. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты направляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной не может выполнять даже обычную бытовую нагрузку, иногда не может сделать даже нескольких шагов. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ингаляции тяжелым больным проводятся только с помощью небулайзера. Значительно облегчает состояние многочасовая малопоточная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Для этих целей разработаны специальные портативные кислородные концентраторы. Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют кислород прямо из воздуха. Кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни таких пациентов.

Профилактика ХОБЛ

ХОБЛ – предотвратимое заболевание. Важно, что уровень профилактики ХОБЛ очень мало зависит от медиков. Основные меры должен предпринимать или сам человек (отказ от курения) или государство (антитабачные законы, улучшение экологии, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни). Доказано, что профилактика ХОБЛ экономически выгодна за счет уменьшения заболеваемости и снижения инвалидизации трудоспособного населения.



Источник: http://uhonos.ru/dyxanie/xobl/

Лечение — ХОБЛ

Основные направления лечения: снижение влияния факторов риска, лечение при стабильном состоянии, лечение обострения заболевания.

Основные цели лечения ХОБЛ:

Предупреждение прогрессирования болезни

Повышение толерантности к физической нагрузке



Улучшение качества жизни

Профилактика и лечение осложнений

Профилактика и лечение обострений

1). Курение. Прекращение и профилактика.

Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ.



Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыма на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обоснованным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.

2). Производственные вредности. Атмосферные и домашние поллютанты.

Необходимы первично профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика – эпидемиологический контроль и ранее выявление ХОБЛ.

Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ

Бронхорасширяющие препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия ( ипратропия бромид (ИБ), тиотропия бромид (ТБ)), бета2-агонисты короткого (сальбутамол, фенотерол) и длительного действия (сальметерол, формотерол), метилксантины.

Бронходилататоры при разных стадиях стабильной ХОБЛ

1 стадия (легкое течение) – ингаляционные бронходилататоры короткого действия, по потребности.

2 стадия (среднетяжелое течение) — постоянное применение одного или нескольких препаратов, или их комбинаций.

3 стадия (тяжелое течение) — постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией методов доставки.

4 стадия (крайне тяжелое течение) — постоянное применение одного или нескольких препаратов или их комбинаций с модификацией методов доставки

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (атровент) – конкурентный антагонист ацетилхолина на М2-холинорецпторах. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ИБ 20 мкг наступает обычно черезмин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ИБ нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Рекомендовано назначать ИБ по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день.Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ИБ практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. АХП также положительно влияют на продукцию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.

Антихолинергические препараты длительного действия представлены тиотропиум бромидом (ТБ или спирива). Значительная продолжительность действия ТБ, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной диссоциации ТБ от М3-холинорецепторов гладкомышечных клеток. Холиноблокирующее действие ТБ в дозе 18 мкг/ сут почти в 10 раз превосходит таковое ипратропиума бромида. Важное преимущество ингаляционных АХП – минимальная частота и выраженность нежелательных реакций. Самая частая их них — сухость во рту при применении тиотропия, как правило, не приводит к прекращению приема препарата.

β2-агонисты короткого действия

При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Действие β2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика черезмин, и продолжается в течение 4-5 часов. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения β2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие β 2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β 2- рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием β 2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения β 2-агонистов быстрого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение β 2-агонистов быстрого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это не безопасно. Однако, при ингаляционном их введении в терапевтических дозах эти явления встречаются редко.

β2-агонисты длительного действия

β2-агонисты длительного действия – сальметерол (серевент), форматерол не зависимо от изменений функциональных легочных показателей, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. Бета-2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. Сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая выраженность системного компонента больных ХОБЛ в виде слабости и утомления дыхательной мускулатуры. Кроме того, in vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий.

Комбинированная бронхолитическая терапия (β2-агониста и АХП)

сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные β2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Примерами препаратов с фиксированными комбинации являются (беродуал = ИБ 20 мкг+фенотерол 50 мкг; комбивент = ИБ 20 мкг+ сальбутамол 100 мкг). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с β2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом). Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированными β2-агонистами.

Теофиллины длительного действия

Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и холинолитиков, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных действий: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако, в связи с его потенциальной токсичностью, более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов продленного действия. Метилксантины присоединяются в лечении ХОБЛ при неэффективности АХП и β2-агонистов. Применение пролонгированных форм теофиллина (теотард, теопек) может быть показано при ночных проявлениях болезни.

В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т.е. назначаются после АХП и β2-агонистов, или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ

Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями.

Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) дополняются к бронхолитической терапии — у пациентов с ОФВ1 < 50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: очень тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 и более раз за последние три года).

Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при длительном применении ИКС. Длительное применение ИКС сопровождается уменьшением числа тяжелых и среднетяжелых обострений на 25%.

Регулярное лечение ИКС показано в тех случаях, когда у больного отмечается положительный эффект препарата по данным спирометрии (повышение постбронходилататорной ОФВ1 на 200 мл или на 15% выше исходного значения) или у пациентам ХОБЛ, имеющим симптомы, с ОФВ1 менее 50% (стадии II Б и III) и повторяющимися обострениями, требующими лечения антибиотиками и/или СКС .

Для установления целесообразности систематического применения ИКС некоторыми авторами рекомендуется проводить пробную терапию СКС в дозе 0,4-0,6 мг/кг/сут внутрь (по преднизолону) в течение 2-х недель. Продолжительный прием СКС (более 2-х недель) при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется из-за высокого риска развития нежелательных явлений.

Эффект стероидов должен дополнять эффекты постоянной бронхолитической терапии. Монотерапия ИКС больных ХОБЛ неприемлема, и данные лекарственные средства назначаются совместно с бронхолитической терапией. В последние годы появились данные о высокой эффективности (повышение качества жизни больных ХОБЛ и замедлении темпа падения ОФВ1 ) при использовании комбинации ИГКС (флутиказона пропионат) и и β2-агониста длительного действия (сальметерола). В виде фиксированной комбинации препарат представлен под названием серетид. Данная комбинацияпотенциально способна увеличить выживаемость больных ХОБЛ за счет действия на все патофизиологические компоненты ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию и системный компонент (слабость дыхательной мускулатуры).

Прочие лекарственные средства

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендованы к применению вакцины, содержащие убитые или (инактивированные) вирусы, назначаемые однократно (осенью) или дважды (осенью и зимой) ежегодно. Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны. Бактериальные вакцинымогут быть рекомендованы для профилактики обострений у больных со II и III-й стадиями заболевания при возникновении тяжелых обострений чаще 2-х раз в год.

При стабильном течении ХОБЛ использование антибиотиков не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно.

Муколитики(мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты. Эффективность муколитиков при лечении ХОБЛ невелика, хотя у некоторых больных с вязкой мокротой состояние может улучшаться. В настоящее время, на основе существующих доказательств, широкое использование этих препаратов не может быть рекомендовано при стабильном течении ХОБЛ.

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ

Хирургическое лечение (буллэктомия, трансплантация легкого)

Сводная таблица ведения больных ХОБЛ представлена ниже.

• Избегать факторов риска

• Прививки от Гриппа

Стадия 0: риск возникновения заболевания.

•Хронические симптомы (кашель, мокрота), действие факторов риска, нормальная спирометрия

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного, ОФВ1 ³ 80% от должного с симптомами или без них

• Бронходилататоры короткого действия по потребности

• ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% от должного

• ОФВ1 < 80%, но ³ 50% от должного

• С симптомами или без них

•Регулярный прием одного или комбинации бронходилата-торов

•ИКС при выраженных симптомах ХОБЛ и до-казанном спирометри-ческом ответе: (+) ингаля-ционный бронхолитичес-кий тест

Стадия III: ХОБЛ

• ОФВ1 < 50%, но ³ 30% от должного

• С симптомами или без них

•Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров.

•ИКС при выраженных симптомах и показанном спирометрическом ответе или при повторяющихся обострениях, требующих лечения антибиотиками и/или СКС.

Очень тяжелое течение

• ОФВ1 < 30% от должного или с дыхательной недостаточностью, или недостаточностью правых отделов сердца

• Регулярный прием одного или комбинации бронходилататоров

• ИКC при выраженных симптомах и показанном спирометрическом ответе или при повторяющихся обострениях, требующих лечения антибиотиками и/или СКС

• Длительная оксигенотерапия при дыхательной недостаточности

• Определение показаний для хирургического лечения.

Лечение обострения ХОБЛ

В течение года больной переносит от одного до четырех и более обострений ХОБЛ. Все обострения следует рассматривать, как фактор прогрессирования ХОБЛ. Причины обострения в одной трети случаев неясны, но инфекция при этом играет важную роль. К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополлютантов.

Диагностика и оценка тяжести обострения

Оценка степени тяжести обострения основана на анамнестических данных, симптомах заболевания, данных объективного исследования, показателях ФВД, данных газового состава крови и других лабораторных тестах.

Оценка клинических симптомов

При оценке клинических симптомов при обострении ХОБЛ обращается внимание на: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, состояние гемодинамики (гемодинамическая нестабильность).

Оценка функции внешнего дыхания.

Адекватное и правильное выполнение спирометрических тестов больными в тяжелом состоянии может быть в значительной степени затруднено. Снижение ПОС выд < 100 литров в минуту или ОФВ1 < 1 литра говорят о тяжелом обострении ХОБЛ.

Измерение газов артериальной крови (в стационаре).

PaО2 < 8,0 кРа (<60 мм. рт. ст.) и/или SaО2 < 90%, при дыхании комнатным воздухом свидетельствуют о дыхательной недостаточности. При PaО2 < 6,7 кРа (<50мм.рт.ст.), РаСО2 > 9,3 кРа(>70 мм. рт. ст), и рН < 7,3 состояние больного расценивается, как жизнеугрожающее и требует постоянного мониторинга в условиях ОРИТ. Риск смерти от обострения ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционной поддержки.

Рентгенологическое исследование легких.

Рентгенограммы легких (в передне-задней и боковой проекциях) выявляют такие заболевания, как пневмония и другие заболевания, симптомы которых похожи на симптомы обострения ХОБЛ.

Позволяет диагностировать перегрузку, гипертрофию правого желудочка, аритмии, эпизоды нарушения нарушения коронарного кровообращения.

Другие лабораторные исследования: анализ крови, анализ мокроты, анализ крови на сахар,биохимические тесты: электролитный состав крови (возможна гипонатриемия, гипокалиемия), альбумины сыворотки крови, белковые фракции (гипопротеинемия), кислотно-основное состояние крови (респираторный ацидоз).

Методы лечения обострения ХОБЛ

Для купирования развившегося обострения применяются бронхолитические препараты (β2-агонисты, холинолитики, метилксантины), глюкокортикоиды, антибиотики, контролируемая оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких и т.д.

Одним из основных принципов лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии. Усиление бронхолитической терапии достигается увеличением доз и модификацией способов доставки препаратов. В настоящее время доказана эффективность β2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ИБ у больных с обострениями ХОБЛ. Предпочтительными бронходилататорами при обострении ХОБЛ являются β2-агонисты короткого действия.

В качестве бронхолитической терапии при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов β2-агонистов короткого действия, напримервентолин 2,5 – 5 мг на ингаляцию. При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. ИБ назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с β2-агонистами (раствор беродуала).

Общепризнанным является, что при обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должных величин, глюкокортикостероиды назначаются параллельно с бронхолитической терапией. Терапия системными глюкокортикостероидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ1, уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации, а также снижению числа таких осложнений как смерть от любой причины, потребность в интубации, повторное проведение интенсивной терапии и др. Назначать ГКС нужно как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). С учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, следует назначатьмг преднизолона на протяжениидней. Дальнейшее продолжение лечения не приводит к повышению эффективности и одновременно повышает риск развития нежелательных явлений.

Показаниями к антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и гнойный ее характер– «Виннипегские критерии» – (уровень достоверности В).

Учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность антибиотикоустойчивых штаммов – см. табл.

Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

Простое (неосложненное) обострение ХОБЛ

Усиление одышки, увеличение объема и гнойности мокроты

Возможна резистентность к β-лактамам

Амоксициллин+клавуланат (аугментин, амоксиклав),

респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) или «новые» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил (зиннат).

Осложненное обострение ХОБЛ

Усиление одыш-ки, увеличение объема и гной-ности мокроты.

Частые обостре-ния > 4/год

Вероятна резистентность к β-лактамам

Амоксициллин+клавуланат (аугментин, амоксиклав),

респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) или цефалоспирины 2-3 генерации (цефуроксима аксетил или зиннат, клафоран и др)

К первой группе (неосложненное обострение ХОБЛ) относятся больные в возрасте до 65 лет с не частыми обострениями заболевания (менее 4 в течение календарного года), отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний и незначительными или умеренными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1>50%). Для этой категории больных вероятными возбудителями обострения являются H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis с природным уровнем чувствительности к антибиотикам.

Ко второй группе относятся больными, переносящими т.н. осложнённое обострение ХОБЛ: возраст >65 лет и/или выраженные нарушения вентиляционной функции лёгких (ОФВ1<50%) и/или наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хронические заболевания печени и почек, сопровождающиеся органной недостаточностью и др.) и/или не менее 4-х обострений в течение года. В данном случае вероятные возбудители те же, однако, приобретают этиологическое значение Enterobacteriaceae spp. (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), чаще выделяются резистентные микроорганизмы (пенициллиноустойчивые S.pneumoniae, штаммы H.influenzae, продуцирующие β-лактамазы).

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики назначаются внутрь (например амоксициллин+клавулатан (аугментин) по 1,0 гр 2 раза в день. Продолжительность антибактериальной терапии больных составляет, как правило, 7-14 дней. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются: отсутствие оральной формы препарата, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, тяжелое обострение заболевания, ИВЛ, низкий комплайенс больных.

Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно, РаО2 > 8,0 кРа (более 60 мм рт. ст.) или StO2 более 90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока – 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 – 28%).

Неинвазивная вентиляция легких

Если послеминутной ингаляции О2 больного с ОДН эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Инвазивная вентиляция легких

Показания для инвазивной вентиляции: выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыхания более 35/ мин, угрожающая РаО2 < 5,3 kPa, (<40 mmHg) или РаО2/FiO2 < 200 mmHg*, тяжелый ацидоз pH < 7,25 и гиперкапния (PaCO2 > 8,0 kPa, >60 mm Hg), остановка дыхания, сонливость, нарушение сознания, сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность), другие осложнения (метаболические, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).

Источник: http://lekmed.ru/info/literatura/hobl-5.html