Пересадка легкого



ПЕРЕСАДКА ЛЁГКОГО (син. трансплантация легкого) — замещение у реципиента легкого или доли легкого трансплантатом от донора. Различают также аутотрансплантацию — операцию пересадки собственного предварительно удаленного легкого или его доли.

Оглавление:

Пересадка легкого еще не вышла из периода экспериментального изучения, т. к. правовые ее основы, многие технические и иммунологические аспекты не решены.

Первую попытку трансплантации доли легкого в эксперименте предпринял советский ученый В.П. Демихов в 1947 г. Б. В. Петровский, М. Перельман, Ю. Я. Рабинович (1975) выделяют три периода в изучении П. л. Первый период (1950—1960) — период изучения возможности алло-и аутотрансплантации легкого в эксперименте на животных. Второй период (1961—1970) охватывает работы по углубленному исследованию всей проблемы П. л. на больших группах животных, особенно по технике операции, консервации легкого, восстановлению морфол, структуры трансплантированного легкого, методам иммунодепрессантной терапии. В третьем периоде (после 1970 г.) продолжается совершенствование техники операции на различных животных (включая и обезьян), развиваются методы длительного сохранения легкого, способствующие достижению лучших результатов П. л. в эксперименте и клинике.

Широкие исследования по ауто-трансплантации легкого в эксперименте позволяют изучать консервацию легкого и сложные морфол., физиол, и хирургические вопросы П. л. в условиях тканевой совместимости. Установлено, что восстановление путей лимфооттока в аутотрансплантированном легком начинается уже через 7—8 дней после операции, кровообращения по системе бронхиальных артерий — через 10—15 дней, а иннервации — через 4—6 мес. Ввиду отсутствия в таком легком рефлекса Геринга — Брейера (дыхательный рефлекс с механорецепторов легких, возникающий при растяжении и спадении легких во время каждого дыхательного акта, а также при прохождении воздуха по воздухоносным путям) приспособительные реакции аппарата внешнего дыхания обеспечиваются рефлексами проприоцепторов дыхательных мышц грудной стенки и гуморальными факторами.

Успешно осуществлены последовательная двусторонняя аутотрансплантация легких, ортотопическая аутотрансплантация нижней доли правого легкого на место удаленного левого легкого (рис.).



В клин, практике E. Н. Мешалкиным (1962—1964) была предпринята попытка аутотрансплантации легкого с целью его денервации у больных бронхиальной астмой. Изучение ближайших и отдаленных результатов этой операции показало, что она опасна и сложна и не решает проблему оперативного лечения бронхиальной астмы.

В то же время в некоторых странах предпринимались попытки П. л. в клинической практике. Первую П. л. в клинике выполнили Харди (J. Hardy) с соавт. (1963). К 1980 г. было известно о 40 произведенных операциях. Показаниями к операции чаще всего были обструктивная эмфизема, пневмофиброз, пневмокониоз и другие двусторонние хрон, прогрессирующие заболевания легких, в отдельных случаях — первичная легочная гипертензия, травма легкого, опухоли.

Перед трансплантацией производят типирование по эритроцитарным, лейкоцитарным и другим антигенам. Легкое для пересадки берут у донора при так наз. мозговой смерти (в странах, где она узаконена), что недопустимо в СССР и ряде других стран, где разрешено взятие органов только после истинной (биологической) смерти. Для сохранения легкое охлаждают при t° 4°, поместив его в холодильную камеру, или проводят перфузию (см.) в условиях гипотермии. Срок между взятием легкого у донора и его включением в кровоток реципиента должен быть возможно более коротким.

Основными этапами операции П. л. являются наложение венозного анастомоза, анастомоза легочной артерии и главного бронха. С целью облегчения наложения анастомозов донорское легкое берут с максимально длинными отрезками магистральных сосудов и бронха; легочные вены лучше отсекать вместе с участком стенки левого предсердия.

После П. л. обычно проводят продленную искусственную вентиляцию (см. Искусственное дыхание), иммунодепрессантную терапию имураном (азатиоприном), кортикостероидными гормонами, анти лимфоцитарной сывороткой, актиномицином С (см. Иммунотерапия). Назначают большие дозы антибиотиков.



Абсолютное большинство оперированных больных скончалось в течение первого месяца после операции. Основными причинами смерти были дыхательная недостаточность (см.) и инф. осложнения. Патологоанатомически обычно выявляют реакцию отторжения пересаженного легкого (см. Несовместимость иммунологическая) и пневмонию, к-рую бывает трудно отличить от атипичной реакции отторжения. Лишь один больной в возрасте 23 лет, которого оперировал в 1968 г. Дером (F. Derom), жил после операции 10 мес.; смерть наступила от дыхательной недостаточности вследствие прогрессирующей реакции отторжения.

Возможность П. л. в будущем непосредственно связана с предварительным определением тканевой совместимости, совершенствованием консервации донорского органа, профилактикой реакции отторжения.

Библиография: Мешалкин E. Н. и А л feli e р и н JI. Я. Различные методы денервации легких в хирургии бронхиальной астмы, Ташкент, 1978, библиогр.; Петровский Б. В., Перел ь-м а н М. И. и P а б и н о в и ч Ю. Я. Аутотрансплантация легкого в эксперименте, М., 1975, библиогр.; В e n f i e 1 d J. R. Lung transplantation, past, present and future, J. Jap. Ass. thorae. Surg., v. 23, p. 1 145, 1975; Blumenstock D. Lung transplantation update, Transplant. Proc., v. 9, p. 1641, 1977, bibliogr.; Hardy <3. D. a. o. A case of clinical lung allotransplantation, J. thorae. cardiovasc. Surg., v. 00, p. 411, 1970; Veith F. J. a. Iv o e r n e г S. K. Lung transplantation 1977, Wid J. Surg., v. 1, p. 177, 1977.

Источник: http://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%9F%D0%95%D0%A0%D0%95%D0%A1%D0%90%D0%94%D0%9A%D0%90_%D0%9B%D0%81%D0%93%D0%9A%D0%9E%D0%93%D0%9E

Пересадка легких

Как правило, легкие пересаживаются от умерших доноров, и согласно статистике доноров намного меньше, чем нуждающихся в пересадке. Около одной трети пациентов умирают, не дождавшись донора. В редких случаях пересадка возможна и от живых доноров, но как правило, это сводится к пересадке доли взрослого легкого ребенку. Не секрет, что трансплантация очень часто значительно продлевает жизнь даже безнадежным больным, и более 80% пациентов, прошедших такую операцию, впоследствии ничем не ограничены в физическом плане.



Но существует большая вероятность ухудшения состояния пациента после трансплантации. В основном причина таких последствий – отторжение донорского органа. Этот процесс можно замедлить, но в настоящее время полностью избежать последствий отторжения невозможно, и пересадка легких в целом является не столь успешной операцией, как трансплантация печени или почек.

Операция по пересадке легких

Показания к назначению трансплантации

Обычно в пересадке легких нуждаются люди с тяжелыми неизлечимыми заболеваниями. Медики прибегают к пересадке легких только в том случае, если пациенту грозит смерть. Главные показания к назначению пересадки легких – такие заболевания, как фиброз, запущенный хронический бронхит, артериальная гипертензия, муковисцидоз.

Особая категория – пациенты с эмфиземой, вызванной табакокурением. Такие пациенты составляют до 60% от общего числа случаев пересадки легких, но это данные по трансплантации одного легкого. Что касается такого редкого заболевания, как муковисцидоз, треть случаев пересадки обоих легких приходится как раз на эту категорию.

Подготовка к пересадке

Подготовка начинается еще задолго до самой операции. В первую очередь медики рассматривают необходимость пересадки в каждом конкретном случае, и этот процесс может затянуться надолго. Пациента обследуют в трансплантационном центре, где с человеком работают не только хирурги, но и социальные работники а также психологи. Визиты в трансплантационный центр могут продолжаться несколько месяцев.



В процессе обследования пациент сдает анализы и проходит томографию, коронарографию (исследование коронарных артерий), подвергается велоэргометрии (выявление коронарной недостаточности), в обязательном порядке делается рентген грудной клетки и берется легочная функциональная проба.

Выявленные в процессе обследования значительные нарушения работы сердца, почек и печени могут послужить причиной отказа врачей от операции. Также невозможна пересадка легкого курильщикам.

После анализов и исследований врачи составляют медицинскую карту пациента, и в зависимости от того, как долго он проживет без операции, а также исходя из ожидаемой продолжительности больного после операции, назначается дата трансплантации. Логично предположить, что в первую очередь оперируют тех, чья вероятность прожить без пересадки меньше.

Как проходит трансплантация

Вызов на операцию как правило происходит в срочном порядке: в любой момент может появиться подходящий донор, и тогда больной должен немедленно прибыть в трансплантационный центр. Операция начинаются сразу же, как только в центр доставят донорский орган. Трансплантация проводится под общим наркозом, в это время осуществляется искусственная вентиляция легких.

Пересадка начинается с того, что хирург делает разрез в грудной клетке и удаляет больные легкие. После этого дыхательные пути и кровеносные сосуды между легкими незамедлительно подключаются к легким донора. Циркуляция крови все это время осуществляется при помощи аппарата искусственного кровообращения. В среднем трансплантация одного легкого занимает от 4 до 8 часов, двухлегочная пересадка длится от 6 до 12 часов.

Возможные послеоперационные осложнения

Несмотря на оптимистичные прогнозы врачей в большинстве случаев, пересадка легких нередко чревата серьезными осложнениями, а в некоторых случаях не исключен и летальный исход. Основные причины, которые вызывают осложнения – отторжение донорского органа и инфекция.



Несмотря на то, что врачи еще на стадии обследования пытаются снизить вероятность отторжения донорского органа, даже при максимальном соответствии между донором и пациентом организм не позволит новым легким стать его полноценной частью. С такими последствиями частично помогает справиться послеоперационное лечение, во время которого пациент должен принимать препараты для подавления иммуннитета.

Такие меры нередко приводят к значительному увеличению веса больного, к отекам лица, проблемам с желудком, а в некоторых случаях возможно развитие онкологических заболеваний и появление сахарного диабета даже у тех людей, которые не были к этому предрасположены до операции.

Что касается применения иммуноподавляющих препаратов, это не может не сказаться на организме, который становится уязвим для многих инфекций. Для того чтобы предотвратить возможные негативные последствия, в период послеоперационного лечения пациент должен как можно следить за личной гигиеной, избегать случайных царапин и порезов и по возможности как можно меньше общаться с окружающими.

Источник: http://pulmones.ru/peresadka-legkih

Пересадка (трансплантация) легких

Пересадка легкого (трансплантация) — это хирургическая процедура по замене больного легкого на здоровое, как правило, от умершего донора. В ходе трансплантации может быть выполнена пересадка как одного легкого, так и двух. В некоторых ситуациях, легкие можно трансплантировать вместе с донорским сердцем.

Однако долгое время ожидания донорских органов и непредвиденные расходы являются весомыми препятствиями для этой процедуры.

Показания к трансплантации легких

Пересадка легких показана, что бы улучшить качество жизни пациентов и вернуть способность выполнять физические нагрузки, связанные с мышечной силой.

Трансплантация легких выполняется при различных легочных заболеваниях, таких как фиброз легких, легочная гипертензия, муковисцидоз, врожденные пороки сердца. Хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема являются наиболее распространенными причинами трансплантации легких.

Несмотря на сложность операции и необходимость постоянного приема иммуноподавляющих лекарств после нее, эта операция позволяет значительно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов с терминальным поражением легких.

В 2005 году опрос пациентов Национального института сердца, легких и крови, которым была выполнена трансплантация легких, сообщает, что:



— Более 82% пациентов выживают в первый год после пересадки;

— Примерно 60% живут 3 года после трансплантации;

— Более 43% живут 5 и более лет после трансплантации.

Кто является кандидатом для трансплантации легкого?

Лучшие кандидаты на пересадку легких должны иметь серьезные сердечные и легочные заболевания, с ожидаемой продолжительностью жизни менее 18 месяцев, когда уже исчерпаны все возможности лекарственной терапии.

Кандидаты на пересадку легких должны иметь следующие характеристики:



— Плохая функция легких (ОФВ1 менее 40%, но более 20% от должного);

— Диффузионная способность угарного газа более чем на 20% от должного;

— Гиперобъем легких (общая емкость легких больше чем на 120% от должного);

— Возраст менее 65 лет (хотя некоторые зарубежные программы рассчитаны на пожилых пациентов);

— Вторичная легочная гипертензия;



— Иметь нормальный вес (не избыточный, но и не недостаточный).

Противопоказания к трансплантации (пересадке) легких

— Инфекционные заболевания, ВИЧ, гепатиты В и С;

— Деформации грудной клетки;

— Рубцы вокруг мембраны легких;

— Тяжелые сопутствующие заболевания, такие как почечная недостаточность, сердечная недостаточность, печёночная недостаточность;



— Никотиновая, наркотическая или алкогольная зависимость;

— Избыточный вес (ИМТ более 30 кг/м2);

— Зависимость от кортикостероидов;

Что делать, если у пациента была предыдущая хирургия легких?

Предыдущие хирургические вмешательства на легких, такие как уменьшение объема легких или буллэктомию, не имеют противопоказаний к пересадке легких.

Время ожидания и поиск донора легких

Число людей, нуждающихся в пересадке легкого, намного превышает количество донорских легких, поэтому ожидание донорских легких может занять месяцы или даже годы. До одной трети пациентов, ожидающих трансплантацию легких, умирают до нахождения подходящего донора.



От живого донора трансплантации легких очень редки. Больные легкие ребенка могут быть заменены участком (долей) легкого, взятого у здорового взрослого человека — как правило, родителя.

Оценка распределения донорских органов должна учитывать способность пациента выжить до и после трансплантации.

Поиск донора зависит от определенных критериев, в том числе:

— Размер органа по сравнению с грудной полостью;

— Географическое расстояние между донором и реципиентом;



— Тяжесть заболевания легких пациента, ожидающего трансплантацию;

— Вероятность того, что трансплантация будет успешной.

В связи с этими критериями медицинская информация о пациенте-реципиенте должна обновляться каждые шесть месяцев. Пациент, ожидающий пересадку, должен быть готов действовать быстро, в случае, если вдруг находится подходящий донор. Команда врачей должна знать, как связаться с вами во все времена. Сумка в больницу должна быть всегда упакована так, как будто вы собираетесь отправиться на операцию в течение нескольких часов.

Ход операции по пересадке (трансплантации) легких

Процедура проводится под общим наркозом, во время которого пациент спит и ничего не чувствует. Во время операции так же осуществляется искусственная вентиляция легких. Хирург делает разрез, чтобы удалить больные легкие, после чего основные дыхательные пути (бронхи) и кровеносные сосуды между легкими и сердцем будут подключены к донорским легким.

Как правило, во время пересадки легких, пациенты подключены к аппарату искусственного кровообращения, который осуществляет циркуляцию крови во время операции.



Однолегочная трансплантация занимает около 4-8 часов, в то время как трансплантация двух легких обычно занимает от 6 до 12 часов.

После пересадки легких

Сразу после операции пациент переводится несколько дней в отделении интенсивной терапии. Искусственная вентиляция легких помогает дышать в течение нескольких дней, пока пересаженные легкие достаточно не расширятся.

Дренажные трубки также размещаются в области разреза, что бы сливать лишнюю жидкость их легких и сердца. Внутривенные лекарства будут контролировать боль, и предотвращать отторжение новых легких.

По мере улучшения состояния, когда пациент перестает нуждаться в механической вентиляции легких, его переводят из реанимации в стационар, восстановление в котором часто занимает одну-три недели.

После выписки из больницы, требуется около трех месяцев частого контроля со стороны команды пересадки легких для профилактики, выявления и лечения осложнений и оценки функции новых легких. Все это время необходимо находиться рядом с центром трансплантации. Последующие посещения могут включать в себя лабораторные анализы, рентген грудной клетки, электрокардиограммы (ЭКГ) и осмотры специалистами.



Здоровый образ жизни является ключом к поддержанию новых легких. Курение запрещено, и употребление алкоголя строго ограничено. Диета также может помочь поддерживать здоровье. Упражнение является чрезвычайно важной частью реабилитации после пересадки легких.

Прогноз пересадки (трансплантации) легких

Пересадка легкого может существенно улучшить качество жизни. В первый год после пересадки — когда хирургические осложнения, отторжения и инфекции представляют наибольшую угрозу — это самый критический период.

Хотя некоторые люди прожили 10 лет и более после пересадки легкого, только около половины людей, которые проходят процедуру, еще живы через пять лет.

Пациенты, перенесшие трансплантацию легких, должны принимать препараты, которые подавляют иммунную систему, чтобы предотвратить отторжение пересаженного органа иммунной системой. Отказ от этих препаратов является основной причиной осложнений и смерти. Смертность от самой процедуры составляет около 10%.

Осложнения пересадки легких

Осложнения, связанные с пересадки легкого иногда может быть фатальным. Существует два основных риска: отторжение и инфекция.



1. Риск оттожения пересаженного легкого. Наша иммунная система защищает организм от чужеродных веществ. Даже при максимально возможном соответствии между реципиентом и донором, наша иммунная система будет пытаться атаковать и отторгать новые легкое или легкие. Поэтому послеоперационное лечение будет включать препараты для подавления иммунной системы в целях предотвращения отторжения органа.

Иммуноподавляющие препараты могу т привести к заметным побочным эффектам, в том числе:

— Проблемы с желудком;

2. Инфекция. Иммуноподавляющие препараты угнетают иммунную систему, делая организм более уязвимыми к инфекциям, особенно в легких.

Для предотвращения инфекций необходимо:



— Часто мыть руки

— Заботиться о своих зубах и деснах

— Защищать кожу от царапин и ран

— Избегать толпы и больных людей

— Вовремя получать соответствующую иммунизацию



Помимо отторжения и инфекций, осложнения пересадки легких включают в себя:

Альтернатива трансплантации легких

Альтернативным пересадке легких методом лечения тяжелых легочных заболеваний могут быть операции по сокращению объема легких.

Во время такой процедуры более 30% от тяжелого поражения легочной ткани удаляют, а остальные части легкого соединяются вместе. Улучшение дыхания после операции в основном за счет следующих факторов:

— Улучшение способности легких и грудной стенки сокращаться;

— Улучшение в функции диафрагмы, связанной с дыханием.

В успешных случаях, улучшение является наиболее заметным в течение первых 6 месяцев, после чего состояние начинает ухудшаться снова. После 3 лет, функция легких ухудшается до такого же уровня, как это было до процедуры, тогда как через год после трансплантации легких и пациенты имеют намного лучшие функции легких, большую толерантность к физической нагрузке, меньшую одышка. Тем не менее, пересадка гораздо дороже, чем уменьшение объема легких и сопровождается большим количеством рисков и осложнений.



В настоящее время предпочтительным методом является операция на обоих легких (двустороннее уменьшение объема легких). Хирурги используют либо открытый подход с большим разрезом в области груди, или видеоторакоскопию, которая является менее инвазивной процедурой и требует несколько небольших разрезов. Оба метода являются эффективными и имеют аналогичные частоты осложнений.

Сколько стоит трансплантация легких?

И на последок, какова же цена вопроса пересадки леких? Приведем краткий перечень цен на эту процедуру:

— Стоимость подобной операции в США колеблется в пределах 450 – 750 тысяч долларов.

— В Израиле пересадка легких стоит в пределах тыс. $.

— В Европе легочная трансплантация стоит от 75 до 100 тысяч евро.



— В Индии трансплантация легких обойдется от 60 тыс. $.

Источник: http://www.f-med.ru/surgery/lung_transplantation.php

Операция по пересадке легких: проведение, реабилитация, последствия

Пересадка легких – сложная операция по полной или частичной замене пораженных болезнью участков органа донорским материалом. Это радикальная методика устранения серьезных заболеваний легких в терминальных стадиях, способная продлить и существенно улучшить жизнь пациента, несмотря на тяжелый восстановительный период.

Показания и противопоказания

Прямыми показаниями к трансплантации легких считаются:

  • Хроническая обструкция органа;
  • Фиброзирующий альвеолит неизвестной этимологии;
  • Муковисцидоз;
  • Эмфизема;
  • Легочная гипертензия;
  • Саркоидоз;
  • Гистиоцитоз.

Также операция показана больным интерстициальным пневмонитом, лимфангиолейомиоматозом, заболеваниями соединительной ткани, при необходимости провести ретрансплантацию.

Относительными противопоказаниями считаются пожилой возраст (от 65), нестабильное состояние пациента, высокие риски осложнений в реабилитационный период, высокий индекс массы тела, остеопороз, гипертония, язвенные поражения, сахарный диабет, ИБС.

Операция по пересадке легких абсолютно противопоказана при раке (активном или перенесенном в течение последних 5 лет). Недопустимо хирургическое вмешательство и при других состояниях пациента:

  • Неподдающиеся лечению заболевания других органов;
  • Гепатиты, ВИЧ;
  • Сильная деформация скелета в области туловища (грудная клетка, позвоночник);
  • Неизлечимое психическое расстройство, зависимости, социальная дезадаптация, неспособность пациента следовать указаниям врача;
  • Туберкулез.

В лист ожидания трансплантации обычно вписывают пациентов с вероятной предположительностью выживаемости в период 2-3 лет – 50%. Также в список вносят больных III и IV функционального класса по системе NYHA. Обязательно учитывается предполагаемое время ожидания донорского органа, зависящее от группы крови и развития донорства в регионе медицинского учреждения.

Важно! Продолжительность ожидания часто увеличивается для пациентов с 4 группой крови, небольшой грудной клеткой или высоким ростом.

Предоперационное обследование и подготовка

Оценка состояния пациента проводится у нескольких специалистов разного профиля. Во время обследования определяют:

  • Рост и вес;
  • Поперечные и продольные размеры грудины;
  • Группу крови и резус-фактор;
  • Отсутствие или наличие инфекций, передаваемых через кровь;
  • Состояние крови (общий, биохимический, кислотно-щелочной, газовый анализы, коагулограмма);
  • Бактериологические посевы жидкостей и слизистых организма.

Если результаты обследования позитивны, пациента направляют на диагностику состояния сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Требуются дополнительные консультации у специалистов по направлениям стоматологии, офтальмологии, отоларингологии и гинекологии.

В период ожидания трансплантата требуется ежемесячное обследование состояния пациента, чтобы вовремя выявить прогрессирование заболевания. При нахождении в стационаре дополнительно контролируют центральный венозный доступ, чтобы обеспечить профилактику занесения инфекции или развития тромбоза.

Непосредственно перед операцией производится чистка кишечника с возможным применением полиэтиленгликолевых слабительных.

Выбор техники трансплантации

По медицинским показаниям и наличию донорских органов определяется тип проводимой операции: односторонняя, двусторонняя или целый комплекс сердце плюс легкие.

Последний вариант назначается лишь при невозможности обойтись пересадкой исключительно легких, основные показания – неизлечимый другими способами синдром Эйзенмейгера или терминальная стадия заболевания легких с выраженной дисфункцией сердца.

Одностороннюю операцию проводят в основном при эмфиземе или фиброзирующем альвеолите, в остальных случаях применяется двусторонняя трансплантация.

Как правило, дата операции не назначается заранее, ее проводят в срочном порядке при получении донорского органа. Пересадка начинается с внутривенного введения общей анестезии.

Односторонняя трансплантация

Во время операции по замене одного легкого проводится дугообразный разрез сбоку грудины, на 15 см под подмышкой. Если повреждения на обоих легких одинаковы, плеврального рубцевания нет, предпочитают трансплантировать левое легкое – бронх с этой стороны длиннее, вены более доступны, эта половину грудной клетки легче адаптировать под размер донорского органа.

Далее выполняется подключение пациента к системе искусственного кровообращения и вентиляции легких, удаляется небольшая часть ребра для доступа к органу. Пораженный участок отделяют от кровеносной системы и бронхов, вынимают, на их место помещают донорский орган и пришивают к нему сосуды и бронхи.

После восстановления кровообращения может потребоваться бронхоскопия для удаления из дыхательных путей слизи и крови и нормализации наполнительной функции донорского легкого.

Операция по замене одного легкого длится 4-8 часов.

Двусторонняя пересадка

При двусторонней замене надрез выполняется по нижней части грудной клетки, пациент при этом лежит на спине. Использование искусственного кровообращения обязательно. Сердце останавливают, дыхательные пути перекрывают от трахеи эндотрахеальной трубкой.

После замены одного легкого проверяют его оксигенирующую функцию, после чего меняют второе легкое. Недостаток методики в том, что при последовательной пересадке двух трансплантатов время ишемии второго удлиняется.

Операция длится 6-12 часов.

После хирургического вмешательства пациента помещают в палату интенсивной терапии на несколько дней. Общая длительность нахождения пациента в стационаре 7-14 дней в зависимости от скорости восстановления.

Восстановительный период

В первые дни после операции осуществляется комплексный мониторинг всех систем организма пациента. В период реанимации продолжается легкая искусственная вентиляция легких, степень поддержки определяется исходя из состояния больного и его диагноза.

Для предотвращения отека легких, риск которого после трансплантации очень высок, проводится диуретическая терапия, инфузионное и трансфузионное лечение ограничивают, требуется коррекция нарушений уровня электролитов. Назначаются медикаменты: анальгетики, антибиотики, противовирусные, противогрибковые, противорвотные препараты, гастропротекторы, антикоагулянты (только спустя 24 часа после операции).

В течение первых 7 суток с момента трансплантации как минимум дважды в день пациента осматривают, обследуют физикально, измеряют температуру (четырежды в день), АД и ЧСС. Остальные обследования – анализы крови, рентгенографию – проводят раз в сутки.

Назначается дыхательная гимнастика, врачебная диета. На 4-6 месяцев требуется ограничивать физические нагрузки. Всю жизнь следует оберегаться от инсоляции, избегать больших скоплений людей, регулярно проходить обследования (первые 2 месяца – каждые 2 недели, год – ежемесячно, дальше – 2-4 раза ежегодно). Необходимо принять меры по психологической и социальной адаптации, физической реабилитации.

Для предотвращения отторжения важно верно назначить иммунноподавляющую терапию. В клинической практике используются ингибиторы кальциневрина, пролиферативного сигнала, препараты микофеноловой кислоты, глюкокортикоиды, такролимус.

Эти препараты заметно снижают вероятность развития острого отторжения, увеличивают отдаленную выживаемость пациентов. Комбинированная терапия, назначенная грамотным хирургом-трансплантологом, позволит повысить успех операции и снизить риски.

Возможные осложнения

Наиболее частыми осложнениями после перенесенной операции являются первично нефункционирующий трансплантат и облитерирующий бронхиолит.

Первично нефункционирующий трансплантат

Это основная причина смерти пациентов после пересадки. Иначе его называют острым отторжением трансплантата. Состояние обычно возникает в период 3-72 часов после операции, характеризуется сильным отеком легких, ростом легочно-сосудистого сопротивления, снижением оксигенирующей способности, развитием шунтов внутри органа.

Среди факторов развития этого синдрома:

  • Возраст донора > 21 — < 45 лет;
  • Курение;
  • Повреждение легкого из-за смерти головного мозга;
  • Нарушение хранения трансплантата;
  • Долгая холодовая ишемия трансплантата.

Для лечения используются расширенная искусственная вентиляция легких, применение окиси азота, простагландин Е1, сурфактант. Назначается ЭКМО как поддерживающая терапия до проведения ретрансплантации.

Облитерирующий бронхиолит

Так называется хроническое отторжение легочного трансплантата. В более 30% случаев служит причиной смерти в период 3-5 лет после пересадки. Проявляется снижением количества воздуха при выдохе с силой, одышкой, кашлем.

Снижение объема выдыхаемого воздуха провоцирует стойкую обструкцию дыхательных путей, развитие их недостаточности, способствует появлению инфекционных осложнений.

Факторы риска развития этого состояния делятся на потенциальные (острое отторжение, хронический бронхиолит, пневмонит, игнорирование медицинских рекомендаций) и абсолютные (цмв, бактериальная, грибковая, вирусная инфекция, донор неблагоприятного возраста, гастроэзофагеальный рефлюкс).

Средние цены и прогноз

Цена операции по пересадке легких очень высока – она начинается оттысяч евро и только растет. Попасть в лист ожидающих тоже тяжело: легкие берут только у 15% доноров. В России такую трансплантацию практикуют всего несколько лет, поэтому пациенты предпочитают ехать за границу.

Финансирование по федеральным квотам в РФ позволяет проводить несколько бесплатных операций в год, но мало кому окажется доступно такое предложение из-за огромного количества ожидающих.

Прогноз выживаемости в первый год после пересадки составляет около 70% в случае, если донор – живой человек, около 77% — от мертвого донора. Показатель 5-летней выживаемости составляет 45-47%. При двусторонней трансплантации прогнозы благоприятнее. Рецидивы заболеваний встречаются редко, в основном у больных интерстициальными патологиями легких.

Источник: http://operaciya.info/serdce-sosudy/peresadka-legkix/

Пересадка легкого в Германии

• оплата лечения в кассу клиники

Пересадка легкого в Германии

Пересадка легкого (трансплантация) в Германии – процедура полной или частичной замены нефункционирующего легкого пациента на здоровый орган от донора, путем хирургического вмешательства. Чаще всего пересаживают легкие от ранее умерших доноров. Возможна также пересадка от живого донора, но подобные операции, как правило, выполняют детям, взяв долю легкого у взрослого. Пересадку легкого выполняют пациентам до 65 лет, когда все методы терапии исчерпаны и не эффективны. Существует большой риск, что после операции состояние пациента ухудшится в связи с отторжением чужеродного органа, поэтому больным приходится постоянно принимать иммуноподавляющие медицинские препараты. Трансплантация позволяет увеличить продолжительность жизни и дает возможность жить полноценно людям с неизлечимыми заболеваниями легких. Пересадка — единственный радикальный способ лечения ряда сложных болезней легких. Распространенные причины необходимости пересадки — фиброз, эмфизема, легочная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз. Для проведения трансплантации легких существует ряд противопоказаний:

  • онкологические болезни;
  • инфекции и инфекционные болезни;
  • тяжелая сердечная, почечная и печёночная недостаточность;
  • ограничения по возрасту и весу.

Большую роль в успешности операции играет скорость пересадки легкого, которое должно быть имплантировано больному в течение 4 часов. Операция по пересадке обоих легких длится до 12 часов. После оперативного вмешательства необходима интенсивная медикаментозная терапия, способствующая скорейшему приживлению органа и возобновлению его функционирования.

Почему Германия? В настоящее время Германия лидирует в мире по количеству благополучно проведенных операций по пересадке легких. В этой стране есть специальные медицинские центры по трансплантации, которые принимают зарубежных пациентов. Способствуют успеху немецкой трансплантологии, то, что власти страны хорошо финансируют данную медицинскую отрасль, организована действенная система подготовки медицинских специалистов-трансплантологов. В центрах трансплантации есть необходимое ультрасовременное оборудование. Профессионализм немецких специалистов известен далеко за пределами страны. Весь механизм по пересадке легкого в стране идеально отработан – от изъятия и доставки донорского органа до внедрения его в организм больного. После трансплантации пациенты могут благополучно восстановиться в специальных реабилитационных клиниках.

Методы диагностического обследования перед пересадкой легкого

Перед выполнением пересадки легкого в немецкой клинике проводится полное диагностическое обследования пациента для определения готовности к операции и наличия или отсутствия противопоказаний.

  • Лабораторные исследования Пациент сдает кровь для определения группы крови, наличия антител и резус-фактора, свертываемости, функции печени и щитовидной железы, наличия инфекций, онкомаркеры для выявления раковых клеток и общий анализ мочи для получения информации о работе почек.
  • Рентгенография – распространенный метод обследования органов грудной клетки для определения наличия или отсутствия патологических изменений в легких, мягких тканях, костях грудной клетки при помощи ренген-аппарата. Метод безопасен, т.к. степень облучения рентгеновскими лучами незначительна.
  • Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) – современный и информативный метод обследования грудной клетки при помощи рентгеновского излучения. Данные сканирования отображаются на мониторе компьютера и сохраняются. Специально готовиться к процедуре не нужно. В вену вводится контрастное вещество, поэтому необходимо предупредить доктора о наличии аллергических реакций. Длительность исследованияминут. Данный метод более информативен, чем рентгенография. Позволяет получить послойное изображение высокого качества всех исследуемых органов.
  • Коронарография – эффективное исследование коронарных артерий с помощью рентгеноконтрастного метода. Проводится процедура под местной анестезией. Через прокол в бедренной артерии к сердцу подводят катетер. По нему вводится контрастный препарат, который заполняет сердце и сосуды, позволяя оценить их состояние через видеокамеру, прикрепленную к катетеру. Перед процедурой нельзя пить и есть.
  • Спирометрия – быстрый и безболезненный метод обследования функции внешнего дыхания, при котором измеряют жизненную емкость легких и скоростные показатели.
  • Эхокардиография (УЗИ-сердца) – информативное и безвредное обследование сердца при помощи ультразвука для определения патологий сердца и сосудов. Благодаря высоким технологиям в Германии проводится несколько видов эхокардиографии, позволяющих получить точную и достоверную информацию.
  • Гистотипирование (тканевое типирование, HLA-типирование) — тест на определение веществ-антигенов. Данное исследование позволяет определить совместимость донорского органа для пересадки. Успешность пересадки зависит от степени сходства вида антигенов. Для исследования берут кровь из вены.

После детального обследования врачи определяют возможность проведения пересадки легкого, вносят данные пациента в реестр нуждающихся в трансплантации.

Сколько стоит пересадка легкого?

Стоимость обследования перед пересадкой легкого в Германии зависит от нескольких факторов – количества и видов исследований, общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний, необходимости нахождения в стационаре и др.

Вид диагностического обследования

Стоимость в евро

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ)

Гистотипирование (тканевое типирование, HLA-типирование)

Методы пересадки легкого в Германии

Существует несколько способов пересадки легкого в Германии:

  • трансплантация одного легкого;
  • трансплантация обоих легких;
  • пересадка части легкого от одного человека другому.

При выборе способа трансплантации учитывается специфика заболевания пациента.

  • Пересадка одного легкого производится при помощи метода торакотомии (заднебоковый доступ) под общим наркозом. Пациента подключают во время хирургического вмешательства к аппарату искусственного кровообращения, осуществляя, таким образом, циркуляцию крови и обогащение ее кислородом. Пораженное патологическим процессом легкое удаляется и на его место помещается новое, затем сшиваются и соединяются сосуды. Операция по пересадке одного легкого занимает около шести часов.
  • Пересадка двух легких выполняется путем срединной стернотомии, представляющей собой разрез посредине грудной клетки. Длительность операции до 12 часов.
  • Пересадка части легкого от одного человека другому выполняется детям при муковисцидозе, изымая часть (нижнюю долю) легкого у родителей.

Послеоперационный период (восстановительный) очень ответственный, так как существует большой риск отторжения пересаженного органа. Поэтому после операции назначается курс иммуносупрессивной терапии. Использование современного оборудования и препаратов нового поколения в клиниках Германии позволяет лучшим докторам значительно сократить восстановительный период, и повысить качество и успешность трансплантации.

Сколько стоит пересадка легкого в Германии?

Рассчитать предварительно стоимость пересадки легкого в Германии затруднительно. Цена и стоимость трансплантации зависит от ряда факторов и рассчитывается для каждого пациента индивидуально.

Вид медицинской услуги в Германии

Клиники

  • Центр трансплантации Хайдельберга – одно из ведущих медицинских заведений, известных всему миру. В клинике трудятся опытные и компетентные доктора, оснащение соответствует мировым стандартам, медицинские услуги предоставляются на высшем уровне. Операции по трансплантации легкого выполняются с начала 90-х годов. В центре проводятся интенсивные научные исследования по вопросу предотвращения реакций отторжения органов.
  • Эссен, Университетская клиника (Universitätsklinikum Essen)- ведущий центр транспланталогии Германии. Славится клиника высоким процентом успешно выполненных операций по пересадке легкого. В данном заведении выполняются операции детям и взрослым. Врачи постоянно работают над усовершенствованием методик трансплантации. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа реабилитации.
  • Гейдельберг, Университетская клиника – авторитетное медицинское заведение Европы. В клинике работают высокопрофессиональные специалисты, многие из которых известны во всем мире. Славится центр превосходным медицинским оборудованием и непревзойденным оснащением операционных.

Врачи

Немецкие трансплантологи считаются одними из лучших врачей в мире, настоящими виртуозами. На их счету множество благополучно выполненных операций по пересадке легкого. Германские трансплантологи постоянно повышают свой профессионализм, участвуя в семинарах, международных конференциях по трансплантологии, совмещая научную и практическую деятельность.

  • Дэвид Сакс – профессор, всю свою жизнь посвятивший трансплантологии. Занимается научной и практической деятельностью. Проводит операции по пересадке органов в Германии и США.
  • Бернвард Пасслик – доктор медицинских наук, профессор, ведущий специалист в области трансплантологии. Выдающийся медицинский талант, огромный опты и профессионализм позволяют ему успешно проводить операции по пересадки органов любой сложности.
  • Юрген Клемпнауер – профессор, возглавляющий клинику висцеральной, общей и трансплантационной хирургии в Ганновере. Профессор является членом немецкого общества хирургов и трансплантологов.

Источник: http://www.alphamed-germany.com/transplantology/175-peresadka-legkogo-v-germanii.html

Трансплантация легких

Трансплантация легких — возможность сохранения жизни для пациентов с дыхательной недостаточностью, с высоким риском летального исхода, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение. Наиболее частыми показаниями являются ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких; COPD — chronic obstructive pulmonary disease), идиопатический легочный фиброз, муковисцидоз, недостаточность а1-антитрипсина, первичная легочная гипертензия. Реже показаниями являются интерстициальные болезни легких (например, саркоидоз), бронхоэктазы, врожденные болезни сердца.

Трансплантация одного или обоих легких используется с одинаковым успехом при большинстве заболеваний легких без вовлечения сердца; исключение составляют хронические диффузные инфекции (например, бронхоэктатическая болезнь), при которых предпочтительнее трансплантация обоих легких. Трансплантация комплекса сердце-легкие показана при синдроме Эйзенменгера и любых легочных заболеваниях с тяжелой необратимой желудочковой дисфункцией; corpulmonale (легочное сердце) не является показанием к подобной трансплантации, поскольку часто состояние рецидивирует после трансплантации легких. Трансплантация одного или двух легких проводится одинаково часто и по крайней мере в 8 раз чаще, чем трансплантация комплекса сердце-легкие.

Относительными противопоказаниями являются возраст ( 65 лет при трансплантации одного легкого, 60 при трансплантации обоих легких, 55 при трансплантации комплекса сердце-легкие), активное курение, предыдущие торакальные операции, а для некоторых пациентов с муковисцидозом и в некоторых медицинских центрах — легочные инфекции, вызванные резистентным штаммом Burkholderia cepacia, который значительно повышает риск летального исхода.

Почти все легкие получают от доноров-трупов со смертью мозга и работающим сердцем. Реже, если органы донора-трупа не подходят, при трансплантации используется доля живого донора (обычно при трансплантации от родителей детям). Донором может быть человек моложе 65 лет, никогда не куривший, не имеющий активных заболеваний легких, что подтверждается оксигенацией (Pa 02/Fi 02 >мм рт. ст.), растяжимостью легких (пиковое давление на вдохе 50 мм рт. ст.; давление в правом предсердии больше 10 мм рт. ст. и пиковое систолическое давление > 50 мм рт. ст. для пациентов с первичной легочной гипертензией; прогрессирование клинических, рентгенографических и физиологических симптомов заболевания.

Трансплантация легких до сих пор остается одним из наименее освоенных направлений современной трансплантологии. Успешное осуществление трансплантации легкого зависит от правильного подбора донора и реципиента, ранней диагностики кризов отторжения, эффективности иммуносупрессии, правильной противоинфекционной терапии в послеоперационном периоде.

Развитие терминальной стадии поражения легкого при деструкции легочной паренхимы или сосудистой сети является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослых больных. Для лечения терминальной стадии заболеваний легкого разработано несколько вариантов трансплантации, каждый из которых имеет определенные теоретические и практические преимущества. К ним относятся трансплантация легких, комплекса сердце-легкие. Выбор процедуры трансплантации легкого основан в значительной степени на последствиях оставления нативного легкого на месте. Например, однолегочная трансплантация легких не показана при наличии инфекции или тяжелой буллезной эмфиземы, которые присутствуют в контралатеральном легком. Перекрестная инфекция заразила бы здоровое пересаженное легкое, а выраженное буллезное поражение в нативном легком может приводить к большому несоответствию перфузии и вентиляции и смещению средостения. В таких случаях предпочтение отдается трансплантации обоих легких. Трансплантация одиночного легкого вполне выполнима без ИК и редко осложняется кровотечением. Другим преимуществом трансплантации одиночного легкого является то, что это выполняемый бронхиальный анастомоз заживает с существенно меньшим количеством осложнений по сравнению с единым трахеальным анастомозом при трансплантации блока двух легких.

Трансплантация сразу двух легких может приводить к лучшим функциональным результатам при лечении терминальной стадии легочной гипертензии. При трансплантации сразу двух легких обязательно использование ИК с полной системной гепаринизацией и обширным средостенным рассечением — оба этих фактора резко повышают риск развития послеоперационной коагулопатии. Билатеральная последовательная трансплантация легкого, недавно используемая в клинической практике, может явиться альтернативой трансплантации блока двух легких, поскольку сочетает преимущества использования бибронхиального анастомоза и позволяет отказаться от ИК.

При установлении диагноза хронической легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью методом выбора является трансплантация комплекса сердце-легкие. Однако при сохраненных функциональных возможностях сердца оптимальной для больного с терминальной стадией заболеваний легкого может оказаться трансплантация изолированного легкого.

Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы и патофизиологические изменения при терминальной стадии паренхиматозных заболеваний легких Терминальная стадия паренхиматозных заболеваний легкого по своей этиологии является рестриктивной, обструктивной или инфекционной. Рестриктивные заболевания легких характеризуются внутритканевым фиброзом с потерей эластичности и растяжимости легкого. По своей природе большинство фиброзных заболеваний являются идиопатическими (неясного происхождения), но они также могут быть вызваны ингаляционными повреждениями или иммунными процессами. Интерстициальные заболевания легких воздействуют на кровеносные сосуды с последующим проявлением легочной гипертензии. Болезни этой категории функционально проявляются снижением объемов легких и диффузионной способности при сохраненной скорости воздушного потока.

Наиболее частой причиной терминальной стадии обструктивных заболеваний легкого является эмфизема, вызываемая курением, однако есть и другие причины, включая астму и некоторые сравнительно редкие врожденные болезни. Среди них альфа1-антитрипсиновая недостаточность, связанная с выраженной буллезной эмфиземой. При обструктивных заболеваниях сопротивление дыхательных путей резко повышено, снижена скорость экспираторного потока и резко увеличен остаточный объем, нарушаются вентиляционно-перфузионные соотношения.

Инфекционную этиологию терминальной стадии заболеваний легкого имеют муковисцидоз и бронхоэктатическая болезнь. Муковисцидоз вызывает обтурацию периферических дыхательных путей слизью, хронический бронхит и бронхоэктазы. Кроме того, терминальная стадия легочных сосудистых заболеваний может быть следствием первичной легочной гипертензии, которая является относительно редким заболеванием неизвестной этиологии и проявляется повышением ЛСС вследствие мышечной гиперплазии ЛА и фиброза артериол маленького диаметра. Еще одной причиной деформации легочного артериального русла является ВПС с синдромом Eisenmenger и диффузными артериовенозными пороками развития.

Основными показаниями для трансплантации при терминальной стадии любой болезни легких являются прогрессивное ухудшение толерантности, повышение потребности в кислороде и задержка С02. Другими факторами, предопределяющими трансплантацию, являются возникновение необходимости постоянной инфузионнои поддержки и проявление физической и социальной несостоятельности.

Выполнение операции зависит от скорости нарастания функциональных нарушений и возможности ПЖ компенсировать прогрессирование легочной гипертензии. Учитывая ограниченность получения донорских органов, специальные противопоказания к трансплантации легкого включают выраженное истощение, нервно-мышечные заболевания или зависимость от ИВЛ (т.к. сила дыхательной мускулатуры чрезвычайно важна для успешного выздоровления); серьезную деформацию грудной клетки или заболевания плевры (усложнение хирургических процедур и послеоперационной вентиляции); прогрессирование правожелудочковой недостаточности или глюкокортикоидной зависимости (потому что заживлению анастомозированных дыхательных путей препятствуют стероиды).

Трансплантация легких: предоперационная подготовка

Исследование дооперационной функции легких и катетеризация правых отделов сердца, исследование вентиляционно-перфузионых соотношений и показатели газов артериальной крови весьма полезны для прогноза возможных трудностей, которые могут иметь место в течение и после индукции. Например, снижение скорости потока на выдохе и патологическая задержка воздуха в легких могут увеличивать гипоксемию и гиперкапнию и приводить к гемодинамической нестабильности во время масочной вентиляции и после интубации трахеи. Повышенное ДЛА может служить показателем необходимости применения ИК, потому что правожелудочковая недостаточность может развиться практически внезапно при начале однолегочной вентиляции или сшивании легочной артерии. Даже при отсутствии легочной гипертензии рекомендуется иметь аппарат для веновенозного обхода для этих случаев, поскольку газообмен настолько скомпрометирован. Очевидно, что мониторинг системного и легочного АД жизненно важен при трансплантации легкого, хотя выраженная одышка может обусловить значительные трудности катетеризации внутренней яремной вены до индукции.

Трансплантация одного легкого

Процедура трансплантации одного легкого включает пневмонэктомию и имплантацию нового легкого, а также мобилизацию сальника на сосудистой ножке для перемещения на бронхи. Если нативные легкие повреждены одинаково и нет признаков плеврального рубцевания, для трансплантации выбирается левое легкое по техническим причинам: правые легочные вены реципиента менее доступны, чем левые, левый бронх длиннее, к тому же левая половина грудной клетки легче адаптируется к донорскому легкому большего, чем у реципиента, размера. Большинство хирургов предпочитает, чтобы во время удаления донорское легкое было коллабировано, для этой цели используют блокираторы бронхов и двухпросветные эндобронхиальные трубки.

Для вводной анестезии используется методика быстрой интубации, предпочтение отдается ЛС, не имеющим кардиодепрессивного и гистаминогенного эффектов (например, этомидату, векурония бромиду). Использования динитрогена оксида избегают у больных с буллами или повышенным ЛСС, а также в случаях, когда для поддержания приемлемой сатурации артериальной крови необходимо использование 100% кислорода. Для поддержания анестезии успешно используются опиоиды в высоких дозах, мощные ИА в сочетании с длительно действующими миорелаксантами. С началом однолегочной вентиляции, как правило, возникают резкие нарушения газообмена и гемодинамики. Методы улучшения оксигенации в этих условиях включают использование ПДКВ в зависимом легком, СРАР или высокочастотную вентиляцию в независимом легком при сшивании легочной артерии. Если в этот момент резко возрастает ДЛА, может развиться правожелудочковая недостаточность.

Сосудорасширяющие и/или инотропные ЛС могут уменьшать нагрузку на правое сердце, при их неэффективности должна быть продолжена однолегочная вентиляция. Точно так же, если показатели гемодинамики или системная артериальная сатурация ухудшаются при пережатии легочной артерии перед пневмонэктомией, может возникнуть необходимость использования АИК.

После восстановления кровоснабжения донорского легкого заканчивается период ишемии, но до момента нормальной вентиляции трансплантата системное артериальное насыщение обычно снижено. На этой стадии может потребоваться процедура бронхоскопии, чтобы удалить из дыхательных путей секрет или кровь для восстановления наполнения трансплантата воздухом. Как только выполнен бронхиальный анастомоз, в грудную клетку перемещается сальник на неповрежденной сосудистой ножке, которым укутывается бронхиальный анастомоз. После закрытия грудной клетки эндобронхиальная трубка заменяется на стандартную эндотрахеальную.

Трансплантация обоих легких

Трансплантация обоих легких наиболее часто используется у больных с первичной легочной гипертензией или муковисцидозом. Операция трансплантации блока двух легких выполняется в положении лежа на спине, и, поскольку оба легких замещаются одновременно, использование АИК обязательно. Используется кардиоплегическая остановка сердца для выполнения анастомозов культи левого предсердия, содержащей все четыре легочных венозных отверстия. Дыхательные пути прерываются на уровне трахеи, поэтому используется стандартная эндотрахеальная трубка. Поскольку нарушено системное артериальное кровоснабжение трахеи, используется укутывание ее васкуляризированным сальником. Обширное ретрокардиальное рассечение часто приводит к денервации сердца; кроме того, затруднен контроль возникновения послеоперационного кровотечения. Двусторонняя последовательная трансплантация одиночным легким была введена для хирургического лечения того же контингента больных, которым показана трансплантация блока двух легких, но она устраняет необходимость проведения ИК и выполнения трахеального анастомоза. Относительным недостатком этой операции является то, что при последовательной имплантации время ишемии второго трансплантата легкого значительно удлиняется.

Процедура трансплантации легких

Холодный кристаллоидный консервирующий раствор, содержащий простагландины, вводится через легочные артерии в легкие. Донорские органы охлаждаются ледяным солевым раствором in situ или посредством легочно-сердечного шунта, затем удаляются. Назначается профилактический курс антибиотикотерапии.

Трансплантация одного легкого требует заднелатеральной торакотомии. Собственное легкое удаляется, формируются анастомозы с соответствующими культями бронхов, легочных артерий, легочных вен донорского легкого. Бронхиальный анастомоз для достижения адекватного заживления требует инвагинации (введения одного конца в другой) или обертывания сальником или перикардом. Достоинством является более простая техника операции, отсутствие необходимости применения аппарата искусственного кровообращения и системных антикоагулянтов (обычно), точного подбора размера и пригодность контралатерального легкого от того же донора для другого реципиента. Недостатки включают возможность несоответствия вентиляции/перфузии между собственным и трансплантированным легкими и возможность плохого заживления одиночного бронхиального анастомоза.

Трансплантация обоих легких требует стернотомии или передней поперечной торакотомии; процедура подобна двум последовательным трансплантациям одного легкого. Главное достоинство — полное удаление всех поврежденных тканей. Недостаток — плохое заживление трахеального анастомоза.

Трансплантация комплекса сердце-легкие требует медиальной стернотомии с легочно-сердечным шунтом. Формируются аортальный, правый предсердныи и трахеальный анастомозы, трахеальный анастомоз формируется сразу же над местом бифуркации. Главные достоинства — улучшенная функция трансплантата и более надежное заживление трахеального анастомоза, поскольку коронарно-бронхиальные коллатерали находятся в пределах комплекса сердце-легкое. Недостатками являются большая продолжительность операции и необходимость в применении аппарата искусственного кровообращения, точного подбора размера, использование трех донорских органов для одного пациента.

До реперфузии трансплантируемого легкого реципиентам часто назначают метилпреднизолон внутривенно. Обычный курс иммунносупрессивной терапии включает ингибиторы кальциневрина (циклоспорин илитакролимус), ингибиторы метаболизма пурина (азатиоприн или микофенолата мофетил) и метилпреднизолон. В течение первых двух недель после трансплантации профилактически назначают антитимоцитарный глобулин или ОКТЗ. Глюкокортикоиды могут быть отменены для нормального заживления бронхиального анастомоза; они заменяются более высокими дозами других лекарств (например, циклоспорин, азатиоприн). Иммуносупрессивная терапия продолжается неограниченно долго.

Отторжение развивается у большинства пациентов, несмотря на иммуносупрессивную терапию. Симптомы и объективные признаки похожи при гиперострой, острой и хронической формах и включают лихорадку, диспноэ, кашель, снижение Sa02, появление интерстициальных инфильтратов на рентгенограмме, снижение ОФВ более чем на%. Гиперострое отторжение необходимо отличать от ранней дисфункции трансплантата, причиной которой является ишемическое поражение в течение процедуры трансплантации. Диагноз подтверждается бронхоскопической трансбронхиальной биопсией, при которой обнаруживается периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация мелких сосудов. Обычно эффективно внутривенное введение глюкокортикоидов. Лечение рецидивирующих или резистентных случаев проводится по-разному и включает высокие дозы глюкокортикоидов, циклоспорин аэрозольно, антитимоцитарный глобулин иОКТЗ.

Хроническое отторжение (через год и более) встречается менее чем у 50 % пациентов; оно принимает форму облитерирующего бронхиолита или не так часто, атеросклероза. Острое отторжение может увеличить риск возникновения хронического. У пациентов с облитерирующим бронхиолитом отмечается кашель, диспноэ, снижение ОФВ с физикальными или рентгенографическими признаками процесса в дыхательных путях или без них. При дифференциальной диагностике необходимо исключить пневмонию. Диагноз ставится на основании данных бронхоскопии и биопсии. Никакое лечение не является особенно эффективным, но может быть рекомендовано назначение глюкокортикоидов, антитимоцитарного глобулина, ОКТЗ, циклоспорина ингаляционно и ретрансплантации.

Наиболее частыми хирургическими осложнениями являются плохое заживление трахеального или бронхиального анастомозов. Менее чем у 20 % реципиентов одного легкого развивается бронхиальный стеноз, который приводит к одышке и обструкции дыхательных путей; его можно лечить путем дилатации и установки стен-та. Среди других хирургических осложнений выделяют охриплость голоса и паралич диафрагмы, которые являются следствием поражения возвратного гортанного или диафрагмального нервов; нарушение моторики ЖКТ из-за поражения торакального отдела блуждающего нерва; пневмоторакс. У некоторых пациентов развиваются наджелудочковые аритмии, возможно, вследствие изменения проводимости при наложении швов между легочной веной и предсердием.

Какой прогноз имеет трансплантация легких?

К первому году показатель выживаемости составляет 70 % для пациентов с трансплантатами от живых доноров и 77 % — при трансплантации от доноров-трупов. В целом показатель выживаемости через 5 лет составляет 45 %. Показатель смертности выше у пациентов с первичной легочной гипертензией, идиопатическим легочным фиброзом или саркоидозом и ниже у пациентов с ХОБЛ или недостаточностью а1-антитрипсина. Показатель смертности выше при трансплантации одного легкого по сравнению с трансплантацией обоих легких. Наиболее частыми причинами смерти в течение 1-го месяца являются первичная недостаточность трансплантата, ишемия и реперфузионные нарушения, инфекции (например, пневмония), исключая цитомегаловирус; наиболее частыми причинами между 1-м месяцем и 1-м годом являются инфекции, а после 1-го года — облитерирующий бронхиолит. Среди факторов риска, приводящих к смерти, выделяют несоответствие по инфицированию цитомегаловирусом (донор положительный, реципиент отрицательный), несоответствие по системе HLA-антигенов (HLA-DR), диабет, прежнюю необходимость в механической вентиляции или инотропной поддержке. В редких случаях заболевания рецидивируют, более часто это наблюдается у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких. Переносимость физической нагрузки несколько ограничена из-за гипервентиляторного ответа. Показатель выживаемости спустя 1 год после трансплантации комплекса сердце-легкие составляет 60 % для пациентов и трансплантата.

Оценка состояния пациента после трансплантации легких

Послеоперационное лечение больных после изолированного трансплантата легкого включает интенсивную респираторную поддержку и дифференциальную диагностику между отторжением и инфекцией легкого, для чего используются трансбронхиальные биопсии, выполняемые с помощью гибкого бронхоскопа. Ранняя дыхательная недостаточность может возникать вследствие консервации или реперфузионных повреждений и характеризуется наличием выраженного артериоальвеолярного градиента по кислороду, снижением эластичности легочной ткани (низким легочным комплайенсом) и наличием паренхиматозных инфильтратов, несмотря на низкое сердечное давление наполнения. В этих случаях обычно используется ИВЛ с ПДКВ, но, учитывая особенности анастомозирования вновь восстановленных дыхательных путей, ингаляционное давление поддерживается на минимальных значениях. Fi02 также поддерживается на самых низких значениях, позволяющих получить достаточную сатурацию крови.

Помимо хирургических осложнений, в числе которых могут быть кровотечения, гемо- и пневмоторакс, ранняя дисфункция трансплантата, необходимость продленной ИВЛ, при трансплантации легкого чрезвычайно высока опасность инфекционных осложнений. Легкое уникально среди трансплантируемых висцеральных органов, поскольку подвергается непосредственному воздействию окружающей среды. Нарушения лимфооттока, недостаточная функция реснитчатого эпителия и наличие линии шва поперек дыхательных путей — эти и другие факторы увеличивают восприимчивость пересаженных легких к инфекции. В течение первого послеоперационного месяца бактерии являются наиболее частой причиной пневмонии. Вслед за этим периодом наиболее частыми становятся ЦМВ-пневмониты. Велика частота эпизодов острого отторжения после трансплантации легкого, которые по одним лишь клиническим признакам весьма трудно различить от инфекции. Это различие жизненно важно, поскольку ГКС, используемые для лечения отторжения, могут ухудшать течение пневмонии и стимулировать генерализацию системного сепсиса. Бронхоальвеолярная жидкость лаважа или образцы мокроты, полученные при проведении бронхоскопии, могут быть полезны при диагностике заболеваний инфекционной этиологии. Трансбронхиальная биопсия или биопсия открытого легкого необходимы для установления диагноза отторжения.

Кровотечение является осложнением, которое наиболее часто происходит после трансплантации двух легких единым блоком, особенно у больных с плевральным поражением или синдромом Eisenmenger с обширными средостенными сосудистыми коллатералями. Диафрагмальный, блуждающий и возвратный ларингеальный нервы подвергаются большой опасности в ходе трансплантации легкого, и их повреждение усложняет процесс прекращения ИВЛ и восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Первичное заживление обычно имеет место для большинства бронхиальных анастомозов; весьма редко бронхиальные фистулы приводят к стенозам, которые могут успешно лечиться с помощью силиконовых стентов и дилатаций. Несостоятельность трахеальных анастомозов, напротив, часто приводят к фатальным медиастинитам. После выполнения трансплантации комплекса сердце-легкие описано развитие облитерирующего бронхиолита, характеризующегося деструкцией малых дыхательных бронхиол.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

Источник: http://ilive.com.ua/health/transplantaciya-legkih_105444i16056.html