Какие осложнения могут ожидать после искусственной вентиляции легких?



Если наркоз вёл нормальный анестезиолог, который умеет интубировать, то, кроме першения, небольшой боли в горле, осложнений не будет никаких.

Оглавление:

Если интубация делалась ненормально, то может быть всё, что угодно — травмы трахеи и пищевода, подкожная эмфизема, гипоксия органов и тканей, вплоть до комы. Ну, и если ввели миорелаксанты, и не смогли сразу заинтубировать, или вообще не смогли, то человек может умереть — на всё есть только 3-5 минут. А бывают случаи, что строение надгортанника и трахеи и вовсе не позволяют заинтубировать больного, в таких случаях делают трахеотомию.

При искусственной вентиляции легких может возникнуть несколько серьезных осложнений:

Трахеобронхиты ( частое осложнение)

Пролежни слизистой оболочки трахеи ( считается, что такое последствие возникает примерно упроцентов больных)



А еще возможны всевозможные осложнения со стороны легких: пневмония,пневмоторакс и др

Довольно большая группа осложнений, а главное, наблюдается в 50% случаев и 20% со смертельным исходом.Такова статистика.

Осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни слизистой оболочки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи);

осложнения со стороны легких (пневмонии, ателектазы легких, пневмоторакс);

осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечения из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления);



осложнения, связанные с техническими погрешностями проведения ИВЛ.

Источник: http://www.bolshoyvopros.ru/questions/kakie-oslozhnenija-mogut-ozhidat-posle-iskusstvennoj-ventiljacii-legkih.html

Экстренная медицина

Искусственная вентиляция легких в сочетании с мероприятиями, на­правленными на устранение нарушений гемодинамики, метаболизма и свертывающей системы крови, является одним из cущественных методов восстановления функции организма при терминальных состояниях и мощным средством лечения дыхательной недостаточности различной этиологии.

Основными задачами искусственной вентиляции легких являются поддержание нормальной оксигенации крови и удаление углекислоты. Кроме того, при ряде патологических процессов работа по обеспечению дыхания становится непосильной для больного и требует большого рас­хода энергии (Вjоrk, 1964; Grenvik, 1966). В этих состояниях искусствен­ная вентиляция легких, снимая нагрузку с дыхательной мускулатуры, способствует перераспределению кислорода в организме, улучшает оксигенацию жизненно важных органов.

Эффективность искусственной вентиляции легких во многом опреде­ляется своевременностью ее проведения. В экстренных случаях, когда нет возможности провести полноценное обследование больного, показа­ниями к искусственной вентиляции легких являются: 1) отсутствие са­мостоятельного дыхания; 2) грубые нарушения ритма или патологиче­ские ритмы дыхания; 3) учащение дыхания более 40 в минуту, если это не связано с анемией и гипертермией; 4) клинические симптомы гипок­сии и гиперкапнии (спутанное сознание; влажность и цианоз или гипе­ремия кожных покровов; артериальная и венозная гипертензия, тахикар­дия и др.), не исчезающие после консервативных мероприятий и трахео­стомии (В. Л. Кассиль, 1965).



Ряд авторов основными показаниями к искусственной вентиляции легких считают развитие артериальной гипоксемии и гиперкапнии (Л. М. Попова, 1960; В. А. Гологорский, 1971; Б. С. Кибрик и др.). Однако указанные выше показания к искусственной вентиляции легких весьма условны. Известно, что при ряде патологических процессов, в частности при массивной кровопотере и травматиче­ском шоке, нарушения газового состава крови и клиническая симптома­тика гипоксии появляются уже при далеко зашедших и часто необра­тимых поражениях паренхиматозных органов. По нашему мнению, когда состояние больных позволяет провести более детальное обследование, необходимость в искусственной вентиляции легких должна определяться совокупностью факторов — характером и тяжестью патологических про­цессов, приведших к дыхательной недостаточности (заболевание органов дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность, анемия), и состоянием компенсаторных возможностей организма. Так, мы считаем целесооб­разным расширить показания к искусственной вентиляции легких при черепно-мозговой травме и в раннем послеоперационном периоде после обширных операций на головном мозге, особенно сочетающихся с кровопотерей, так как у этих больных даже умеренная гипоксия может сы­грать фатальную роль. При внутричерепной гипертензии, вызванной травмой или заболеваниями мозга, искусственная вентиляция легких с умеренной гипервентиляцией легких способствует стойкому снижению ликворного давления (С. И. Гельман, 1965; Л. Я. Белопольский, 1969; Э. М. Николаенко, 1969). Известно так­же благоприятное влияние гипокапнии на течение инфаркта головного мозга.

С целью профилактики развития тяжелых осложнений, обусловлен­ных гипоксией и интоксикацией организма недоокисленными продукта­ми обмена, искусственная вентиляция легких показана в раннем после­операционном периоде у больных с нарушенными функциями внешнего дыхания до операции (А. Е. Дорошенко и др., 1971), с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями (М. К. Учваткина и др., 1971), а также у больных, перенесших массивную кровопотерю и интоксикацию (перитонит, сепсис). По нашим данным, необходимость в проведении искусственной вентиляции легких от нескольких часов до суток при кровопотере до 3000 мл возникает главным образом у больных, перенес­ших длительную артериальную гипотензию при невосполненной крово­потере, а также после многократных хирургических вмешательств и осложнений во время наркоза. При кровопотере от 3000 до 5000 мл ис­кусственная вентиляция легких показана и тогда, когда снижение артери­ального давления ниже критического уровня (70 мм рт. ст.) не превы­шает 30 мин независимо от того, имеется ли гипо- или гипервентиляция легких при кратковременном переводе больного на самостоятельное ды­хание (К. П. Каверина, Н. М. Рябова и др., 1972).

Для проведения такой продолженной искусственной вентиляции лег­ких некоторые авторы рекомендуют смену оротрахеальной интубацион-ной трубки на назотрахеальную (А. И. Трещинский и А. А. Бунятян, 1966; Ю. Н. Шанин и др., 1968).

При сочетании вторичной и первичной дыхательной недостаточности, когда имеется гипоксическая, циркуляторная и анемическая гипоксия (пневмонии на фоне предшествовавшей массивной кровопотери), искус­ственную вентиляцию легких следует начинать при максимальном на­пряжении функций внешнего дыхания (минутный объем дыхания свыше 170% от должных величин при достаточно глубоком дыхании, но сни­жении жизненной емкости легких до 30% и менее), когда насыщение и напряжение кислорода в артериальной крови существенно еще не сни­жается и имеется гипокапния. Абсолютными показаниями к искусствен­ной вентиляции легких в этих состояниях является стадия субкомпенса­ции или начала истощения функций дыхания (увеличение минутного объема дыхания свыше 160% от должных величин за счет учащения ды­хания более 30 вдохов в минуту), когда рСО2 имеет тенденцию к повы­шению до нормальных величин, а разница в насыщении крови кисло­родом при дыхании 100% кислородом и воздухом превышает 10% или предельно мала и не соответствует клиническим проявлениям ги­поксии.

При дыхательной недостаточности, обусловленной патологическими процессами в органах дыхания или нарушением функций регулирующих их систем, но при отсутствии анемии и грубых нарушений периферического кровообращения устойчивость организма к гипоксии несколько выше. Поэтому в ряде случаев, как, например, при нарушении трахео-бронхиальной проходимости, гемо-пневмотораксе, острую дыхательную недостаточность часто удается устранить консервативным путем. Однако при развитии трудно устранимых патологических процессов (тяжелые пневмонии, миастения, миелорадикулоневрит) искусственная вентиляция легких является необходимым компонентом комплексного лечения. В этих состояниях к искусственной вентиляции легких можно прибегать и в более поздних стадиях дыхательной недостаточности, а именно на фоне гиповентиляции легких и гиперкапнии. Для оказания экстренной помощи при острых нарушениях дыхания наиболее эффективным методом считается искусственное дыхание по способу «изо рта в рот» или «изо рта в нос», а также интубация больного и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубена, наркозным аппаратом или РПА. Однако при тяжелых и длительных нарушениях дыхания наиболее эф­фективным методом является искусственная вентиляция легких с по­мощью респираторов.



Осложнения искусственной вентиляции легких. Одним из наиболее частых осложнений является пневмония, которая в той или иной степени развивается почти у каждого больного. Нередки также трахеобронхиты вплоть до фибринозно -некротических и ателектазы, которые, по данным В. П. Дорощука (1963), развиваются при искусственном дыхании чаще, чем при спонтанном. Применение гелиево-кислородной смеси и антибиотиков широкого спект­ра действия, отказ от активного выдоха при отсутствии прямых к нему показаний и тщательная аспирация секрета из дыхательных путей позво­ляют в большинстве наблюдений предотвратить появление ателектазов.

Грозным осложнением является пневмоторакс, одним из первых при­знаков которого служит десинхронизация дыхания больного с респира­тором. Установить достоверную связь пневмоторакса с величинами дав­ления в трахее во время вдоха не удается, у некоторых больных он возникал при относительно невысоких величинах — 20—25 см вод. ст. Чаще он развивается у резко истощенных, ослабленных больных и при наличии абсцедирующей пневмонии. Известны случаи, когда причиной пневмоторакса являлась неисправность респиратора. При возникновении этого осложнения показана немедленно пункция плевральной полости и постоянное ее дренирование. Как правило, это способствует расправлению легкого.

В результате длительного газового алкалоза и компенсаторного уменьшения реабсорбции бикарбонатов в почечных канальцах может развиться почечнокаменная болезнь (Л. М. Попова, 1971). Описаны та­кие осложнения, как сердечная аритмия, вызванная активным выдохом, повторные фибрилляции желудочков в. связи с резкой гипокапнией, острый пневмо-перикардит.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Главное меню

ОПРОС

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.



При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами

Источник: http://extremed.ru/reanimatologia/57-breath/1672-ivllegk

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии

Одной из основных задач отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является обеспечение адекватной респираторной поддержки. В связи с этим, для специалистов, работающих в данной области медицины, особенно важно правильно ориентироваться в показаниях и видах искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Показания к искусственной вентиляции легких

Основным показанием для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является наличие у больного дыхательной недостаточности. Прочие показания включают длительное пробуждение пациента после анестезии, нарушения сознания, отсутствие защитных рефлексов, а также усталость дыхательной мускулатуры. Главная цель искусственной вентиляции легких (ИВЛ) — улучшить газообмен, уменьшить работу дыхания и избежать осложнений при пробуждении больного. Независимо от показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), основное заболевание должно быть потенциально обратимым, в противном случае невозможно отлучение от искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Дыхательная недостаточность

Наиболее частым показанием для респираторной поддержки служит дыхательная недостаточность. Это состояние возникает в тех ситуациях, когда происходит нарушение газообмена, приводящее к гипоксемии. Гипоксемия может встречаться изолированно или сочетаться с гиперкапнией. Причины дыхательной недостаточности могут быть различными. Так, проблема может возникнуть на уровне альвеолокапиллярной мембраны (отек легких), дыхательных путей (перелом ребер) и т.д.

Причины дыхательной недостаточности

Неадекватный газообмен

♦ Пневмония, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Неадекватное дыхание

♦ Повреждение грудной стенки (перелом ребер, флотирующий сегмент);

♦ Слабость дыхательной мускулатуры (миастения, полиомиелит, столбняк);

♦ Угнетение центральной нервной системы (психотропные препараты, дислокация ствола головного мозга).

Нарушение проходимости дыхательных путей

♦ Обструкция верхних дыхательных путей (эпиглоттит, круп, отек, опухоль);



♦ Обструкция нижних дыхательных путей (бронхоспазм).

В ряде случаев показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) трудно определить. В этой ситуации следует руководствоваться клиническими обстоятельствами.

Основные показания к искусственной вентиляции легких

Выделяют следующие основные показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

♦ Частота дыханий (ЧД) >35 или < 5 в мин;

♦ Усталость дыхательной мускулатуры;



♦ Гипоксия — общий цианоз, SaO2 < 90% при дыхании кислородом или PaO2 < 8 кПа (60 мм рт. ст.);

♦ Гиперкапния — PaCO2 > 8 кПа (60 мм рт. ст.);

♦ Снижение уровня сознания;

♦ Тяжелая травма грудной клетки;

♦ Дыхательный объем (ДО) < 5 мл/кг или жизненная емкость легких (ЖЕЛ) < 15 мл/кг.



Прочие показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

У ряда больных искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в качестве компонента интенсивной терапии состояний, не связанных с патологией дыхания:

♦ Контроль внутричерепного давления при черепно-мозговой травме;

♦ Защита дыхательных путей (острые отравления);

♦ Состояние после сердечно-легочной реанимации;

♦ Период после длительных и обширных хирургических вмешательств или тяжелой травмы.



Виды искусственной вентиляции легких

Наиболее частым режимом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является вентиляция с перемежающимся положительным давлением (intermittent positive pressure ventilation — IPPV). При этом режиме легкие раздуваются под действием положительного давления, генерируемого вентилятором, газоток доставляется через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Интубацию трахеи выполняют, как правило, через рот. При продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) пациенты в ряде случаев лучше переносят назотрахеальную интубацию. Тем не менее, назотрахеальную интубацию технически сложнее выполнить; кроме того, она сопровождается более высоким риском кровотечений и инфекционных осложнений (синусит).

Интубация трахеи не только позволяет проводить IPPV, но и снижает объем «мертвого пространства»; кроме того, она облегчает туалет дыхательных путей. Однако, если пациент адекватен и доступен контакту, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) можно проводить неинвазивным способом через плотно подогнанную носовую или лицевую маску.

В принципе, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) используются два типа вентиляторов — регулируемые по заранее установленному дыхательному объему (ДО) и по давлению на вдохе. Современные аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) обеспечивают различные типы искусственной вентиляции легких (ИВЛ); с клинической точки зрения важно подобрать тот вид искусственной вентиляции легких (ИВЛ), который наиболее подходит данному конкретному пациенту.

Типы искусственной вентиляции легких

♦ Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) по объему

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) по объему осуществляется в тех случаях, когда вентилятор доставляет в дыхательные пути больного заранее установленный дыхательный объем независимо от выставленного на респираторе давления. Давление в дыхательных путях определяется податливостью (жесткостью) легких. Если легкие жесткие, давление резко повышается, что может вести к риску баротравмы (разрыва альвеол, который приводит к пневмотораксу и эмфиземе средостения).



♦ Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) по давлению

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) по давлению заключается в том, что аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) достигает заранее заданный уровень давления в дыхательных путях. Таким образом, доставляемый дыхательный объем определяется податливостью легких и сопротивлением дыхательных путей.

Режимы искусственной вентиляции легких

♦ Контролируемая искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (controlled mechanical ventilation — CMV)

Данный режим искусственной вентиляции легких (ИВЛ) определяется исключительно установками респиратора (давление в дыхательных путях, дыхательный объем (ДО), частоту дыхания (ЧД), отношение вдоха к выдоху — I:E). Этот режим не очень часто используется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), так как не обеспечивает синхронизации со спонтанным дыханием больного. В результате CMV не всегда хорошо переносится пациентом, что требует седатации или назначения миорелаксантов для прекращения «борьбы с вентилятором» и нормализации газообмена. Как правило, режим CMV широко применяется в операционной в ходе анестезиологического пособия.

♦ Вспомогательная искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (assisted mechanical ventilation — AMV)



Существует несколько режимов вентиляции, позволяющих поддержать попытки спонтанных дыхательных движений больного. При этом вентилятор улавливает попытку вдоха и поддерживает ее.

У данных режимов есть два основных преимущества. Во-первых, они лучше переносятся больным и снижают потребность в седативной терапии. Во-вторых, они позволяют сохранить работу дыхательных мышц, что предотвращает их атрофию. Дыхание больного поддерживается за счет заранее установленного давления на вдохе или дыхательного объема (ДО).

Выделяют несколько разновидностей вспомогательной вентиляции:

◊ Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mechanical ventilation — IMV)

Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mechanical ventilation — IMV) является сочетанием спонтанных и принудительных дыхательных движений. Между принудительными вдохами больной может дышать самостоятельно, без вентиляторной поддержки. Режим IMV обеспечивает минимальную минутную вентиляцию, однако может сопровождаться значительными вариациями между принудительными и спонтанными вдохами.



◊ Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (synchronized intermittent mechanical ventilation — SIMV)

При этом режиме принудительные дыхательные движения синхронизируются с собственными дыхательными попытками больного, что обеспечивает ему больший комфорт.

◊ Вентиляция с поддержкой давлением (pressure-support ventilation — PSV или assisted spontaneous breaths — ASB)

При попытке собственного дыхательного движения в дыхательные пути подается заранее установленный по давлению вдох. Этот вид вспомогательной вентиляции обеспечивает больному наибольший комфорт. Степень поддержки давлением определяется уровнем давления в дыхательных путях и может постепенно снижаться в ходе отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Принудительных вдохов не подается, и вентиляция целиком зависит от того, может ли больной осуществлять попытки самостоятельного дыхания. Таким образом, режим PSV не обеспечивает вентиляции легких при апноэ; в этой ситуации показано его сочетание с SIMV.

Положительное давление в конце выдоха (positive end expiratory pressure — PEEP) используется при всех видах IPPV. На выдохе поддерживается положительное давление в дыхательных путях, что обеспечивает раздувание спавшихся участков легких и предотвращает ателектазирование дистальных дыхательных путей. В результате улучшаются показатели оксигенации. Тем не менее, PEEP приводит к повышению внутригрудного давления и может снизить венозный возврат, что приводит к снижению артериального давления, особенно на фоне гиповолемии. При использовании PEEP до 5-10 см вод. ст. эти отрицательные эффекты, как правило, поддаются коррекции путем инфузионной нагрузки. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (continuous positive airway pressure — CPAP) эффективно в той же степени, что и PEEP, но применяется, главным образом, на фоне спонтанного дыхания.



Начало искусственной вентиляции легких

В начале искусственной вентиляции легких (ИВЛ) ее основной задачей является обеспечение больного физиологически необходимыми дыхательным объемом (ДО) и частотой дыхания (ЧД); их величины адаптированы к исходному состоянию больного.

Оптимизация оксигенации при искусственной вентиляции легких

При переводе больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), как правило, рекомендуют изначально устанавливать FiO2 = 1,0 с последующим снижением этого показателя до той его величины, которая позволила бы поддерживать SaO2 > 93%. В целях профилактики повреждения легких, обусловленного гипероксией, необходимо избегать поддержания FiO2 > 0,6 в течение длительного времени.

Одним из стратегических направлений по улучшению оксигенации без повышения FiO2 может служить увеличение среднего давления в дыхательных путях. Этого можно добиться путем повышения PEEP до 10 см вод. ст. или, при вентиляции, контролируемой по давлению, путем увеличения пикового давления на вдохе. Однако следует помнить о том, что при повышении этого показателя > 35 см вод. ст. резко возрастает риск баротравмы легких. На фоне тяжелой гипоксии (ИВЛ при ОРДС) может потребоваться применение дополнительных методов респираторной поддержки, направленных на улучшение оксигенации. Одним из таких направлений служит дальнейшее увеличение PEEP > 15 см вод. ст. Кроме того, может быть использована стратегия низких дыхательных объемов (6-8 мл/кг). Следует помнить, что применение этих методик может сопровождаться артериальной гипотензией, которая наиболее часто встречается у больных, получающих массивную инфузионную терапию и инотропную / вазопрессорную поддержку.

Еще одно из направлений респираторной поддержки на фоне гипоксемии — увеличение времени вдоха. В норме отношение вдоха к выдоху составляет 1:2, при нарушениях оксигенации оно может быть изменено до 1:1 или даже 2:1. Следует помнить, что увеличение времени вдоха может плохо переноситься теми пациентами, которые требуют седации. Снижение минутной вентиляции может сопровождаться повышением PaCO2. Эта ситуация получила название «пермиссивная гиперкапния». С клинической точки зрения она не представляет особых проблем за исключением тех моментов, когда необходимо избежать повышения внутричерепного давления. При пермиссивной гиперкапнии рекомендуется поддерживать pH артериальной крови выше 7,2. При тяжелом ОРДС может быть использовано положение на животе, позволяющее улучшить оксигенацию путем мобилизации спавшихся альвеол и улучшения соотношения между вентиляцией и перфузией легких. Однако это положение затрудняет мониторинг за пациентом, поэтому его необходимо применять достаточно осторожно.

Улучшение элиминации углекислого газа при искусственной вентиляции легких

Выведение углекислого газа можно улучшить за счет увеличения минутного объема вентиляции. Этого можно достичь путем увеличения дыхательного объема (ДО) или частоты дыхания (ЧД).



Седация при искусственной вентиляции легких

Большинство пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требуют седации для того, чтобы адаптироваться к пребыванию эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. В идеале должна назначаться лишь легкая седация, при этом пациент должен оставаться контактным и, в то же время, адаптированным к вентиляции. Кроме того, необходимо, чтобы на фоне седации больной был способен осуществлять попытки самостоятельных дыхательных движений, чтобы исключить риск атрофии дыхательных мышц.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

«Борьба с вентилятором»

♦ Есть ли у больного гипоксия? Если да, следуйте следующему алгоритму:

◊ Проверьте проходимость и правильность положения эндотрахеальной трубки. Если необходимо, реинтубируйте больного

◊ Обеспечьте подачу 100% кислорода путем вентиляции вручную с помощью дыхательного мешка

◊ Проверьте, насколько адекватно поднимается грудная клетка на вдохе



◊ Измерьте ЧСС и АД

◊ Проверьте вентилятор и дыхательную аппаратуру на предмет дисконнекции, утечки или неисправности

При десинхронизации с респиратором в ходе искусственной вентиляции легких (ИВЛ) отмечается падение дыхательного объема (ДО), обусловленное повышением сопротивления на вдохе. Это приводит к неадекватной вентиляции и гипоксии.

Различают несколько причин десинхронизации с респиратором:

♦ Факторы, обусловленные состоянием больного — дыхание, направленное против вдоха со стороны аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), задержка дыхания, кашель.



♦ Снижение податливости легких — патология легких (отек легких, пневмония, пневмоторакс).

♦ Увеличение сопротивления на уровне дыхательных путей — бронхоспазм, аспирация, избыточная секреция трахеобронхиального дерева.

♦ Дисконнекция вентилятора или дыхательного контура, утечка, неисправность аппаратуры, закупорка эндотрахеальной трубки, ее перекрут или дислокация.

Диагностика проблем с вентиляцией

♦ Высокое давление в дыхательных путях в результате обструкции эндотрахеальной трубки.

◊ Пациент мог пережать трубку зубами — введите воздуховод, назначьте седативные препараты.



◊ Обструкция дыхательных путей в результате избыточной секреции — проведите отсасывание содержимого трахеи и при необходимости лаваж трахеобронхиального дерева (5 мл физиологического раствора NaCl). Если необходимо, реинтубируйте больного.

◊ Эндотрахеальная трубка сместилась в правый главный бронх — подтяните трубку назад.

♦ Высокое давление в дыхательных путях в результате внутрилегочных факторов:

◊ Бронхоспазм? (хрипы на вдохе и выдохе)

Убедитесь в том, что эндотрахеальная трубка не введена слишком глубоко и не стимулирует карину. Назначьте бронходилататоры.



◊ Пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, плевральный выпот? (неравномерные экскурсии грудной клетки, аускультативная картина)

Проведите рентгенографию грудной клетки и назначьте соответствующее лечение.

◊ Отек легких? (Пенистая мокрота, с кровью, и крепитация)

Назначьте диуретики, терапию сердечной недостаточности, аритмии и т.д.

♦ Факторы седатации / анальгезии:

◊ Гипервентиляция вследствие гипоксии или гиперкапнии (цианоз, тахикардия, артериальная гипертензия, потоотделение)

Увеличьте FiO2 и среднее давление в дыхательных путях, используя PEEP. Увеличьте минутную вентиляцию (при гиперкапнии).

◊ Кашель, дискомфорт или боль (повышение ЧСС и АД, потоотделение, выражение лица)

Оцените возможные причины дискомфорта (нахождение эндотрахеальной трубки, полный мочевой пузырь, боль). Оцените адекватность анальгезии и седации. Перейдите на тот режим вентиляции, который лучше переносится больным (PS, SIMV). Миорелаксанты следует назначать только в тех случаях, когда исключены все остальные причины десинхронизации с респиратором.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может осложняться баротравмой, пневмонией, снижением сердечного выброса и рядом других осложнений. В связи с этим, необходимо прекратить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) как можно быстрее, как только позволяет клиническая ситуация.

Отлучение от респиратора показано в тех случаях, когда в состоянии пациента отмечается положительная динамика. Многие больные получают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в течение короткого промежутка времени (например, после длительных и травматичных оперативных вмешательств). У ряда пациентов, напротив, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится в течение многих дней (например, ОРДС). При длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) развиваются слабость и атрофия дыхательной мускулатуры, в связи с этим скорость отучения от респиратора во многом зависит от длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и характера ее режимов. Для предотвращения атрофии дыхательных мышц рекомендованы вспомогательные режимы вентиляции и адекватная нутритивная поддержка.

Больные, восстанавливающиеся после критических состояний, относятся к группе риска по возникновению «полинейропатии критических состояний». Это заболевание сопровождается слабостью дыхательной и периферической мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов и сенсорными нарушениями. Лечение симптоматическое. Есть данные, свидетельствующие о том, что длительное назначение миорелаксантов из группы аминостероидов (векурониум) может вызвать персистирующий мышечный паралич. В связи с этим, векурониум не рекомендован для длительной нервно-мышечной блокады.

Показания для отлучения от искусственной вентиляции легких

Решение о начале отлучения от респиратора часто является субъективным и основывается на клиническом опыте.

Однако наиболее частыми показаниями к отлучению от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются следующие состояния:

♦ Адекватная терапия и положительная динамика основного заболевания;

♦ Минутная вентиляция < 10 л/мин;

♦ Отсутствие инфекции или гипертермии;

♦ Стабильность гемодинамики и ВЭБ.

Перед началом отлучения от респиратора не должно быть признаков остаточной нервно-мышечной блокады, доза седативных препаратов должна быть сведена к минимуму, позволяющему поддерживать адекватный контакт с пациентом. В том случае, если сознание пациента угнетено, при наличии возбуждения и отсутствии кашлевого рефлекса, отлучение от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) малоэффективно.

Режимы отлучения от искусственной вентиляции легких

До сих пор остается неясным, какой из методов отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является наиболее оптимальным.

Различают несколько основных режимов отлучения от респиратора:

♦ Тест на спонтанное дыхание без поддержки аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Временно отключают аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и подключают к интубационной трубке Т-образный коннектор или дыхательный контур для проведения СРАР. Периоды спонтанного дыхания постепенно удлиняют. Таким образом, пациент получает возможность для полноценной работы дыхания с периодами отдыха при возобновлении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

♦ Отлучение с помощью режима IMV

Респиратор доставляет в дыхательные пути больного установленный минимальный объем вентиляции, который постепенно снижают, как только пациент в состоянии увеличить работу дыхания. Аппаратный вдох при этом может синхронизироваться с собственной попыткой вдоха (SIMV).

♦ Отлучение с помощью поддержки давлением

При этом режиме аппарат подхватывает все попытки вдоха больного. Этот метод отлучения предусматривает постепенное снижение уровня поддержки давлением. Таким образом, пациент становится ответственным за увеличение объема спонтанной вентиляции. При снижении уровня поддержки давлением до 5-10 см вод. ст. выше PEEP можно начать тест на спонтанное дыхание с Т-образным коннектором или СРАР.

Невозможность отлучения от искусственной вентиляции легких

В процессе отлучения от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) необходимо пристально наблюдать за больным, чтобы своевременно выявить признаки усталости дыхательной мускулатуры или неспособности к отлучению от респиратора. Эти признаки включают в себя беспокойство, одышку, снижение дыхательного объема (ДО) и нестабильность гемодинамики, в первую очередь, тахикардию и артериальную гипертензию. В этой ситуации необходимо увеличить уровень поддержки давлением; часто на восстановление дыхательной мускулатуре требуются многие часы. Оптимально начать отлучение от респиратора в утреннее время, чтобы обеспечить надежный мониторинг за состоянием больного в течение дня. При затянувшемся отлучении от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) рекомендуют на ночной период увеличивать уровень поддержки давлением, чтобы обеспечить адекватный отдых пациента.

Трахеостомия в отделении интенсивной терапии

Наиболее частое показание к трахеостомии в ОРИТ — облегчение продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и процесса отлучения от респиратора. Трахеостомия позволяет снизить уровень седации и таким образом улучшает возможность контакта с больным. Кроме того, она обеспечивает эффективный туалет трахеобронхиального дерева у тех пациентов, кто неспособен к самостоятельному дренажу мокроты в результате ее избыточной продукции или слабости мышечного тонуса. Трахеостомия может проводиться в операционной, как и другая хирургическая процедура; кроме того, ее можно выполнять в палате ОРИТ у постели больного. Для ее проведения широко используется чрескожная трахеостомия. Время для перехода с интубационной трубки на трахеостому определяется индивидуально. Как правило, трахеостомию осуществляют, если высока вероятность длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или возникают проблемы с отучением от респиратора. Трахеостомия может сопровождаться рядом осложнений. К ним относятся блокада трубки, ее диспозиция, инфекционные осложнения и кровотечение. Кровотечение может непосредственно осложнить хирургическое вмешательство; в отдаленном послеоперационном периоде оно может носить эрозийный характер за счет повреждения крупных кровеносных сосудов (например, безымянной артерии). Прочие показания к трахеостомии — обструкция верхних дыхательных путей и защита легких от аспирации при угнетении гортанно-глоточных рефлексов. Кроме того, трахеостомия может выполняться как часть анестезиологического или хирургического пособия при ряде вмешательств (например, при ларингэктомии).

Источник: http://medobook.com/3260-iskusstvennaya-ventilyaciya-legkih-v-otdelenii-reanimacii-i-intensivnoy-terapii.html

Подключение к аппарату искусственной вентиляции легких — показания, техника проведения, режимы и осложнения

При нарушении дыхания у больного проводится искусственная вентиляция легких или ИВЛ. Ее применяют, когда пациент не может самостоятельно дышать или когда лежит на операционном столе под анестезией, которая вызывает нехватку кислорода. Выделяют несколько видов ИВЛ – от простой ручной до аппаратной. С первой может справиться практически любой человек, вторая – требует понимания устройства медицинского оборудования.

Что такое искусственная вентиляция легких

В медицине под ИВЛ понимают искусственное вдувание воздуха в легкие с целью обеспечения газообмена между окружающей средой и альвеолами. Применяться искусственная вентиляция может в качестве меры реанимации, когда у человека серьезные нарушения самостоятельного дыхания, или в качестве средства для защиты от нехватки кислорода. Последнее состояние возникает при анестезии или заболеваниях спонтанного характера.

Формами искусственной вентиляции являются аппаратная и прямая. Первая использует газовую смесь для дыхания, которая закачивается в легкие аппаратом через интубационную трубку. Прямая подразумевает ритмичные сжимания и разжимания легких для обеспечения пассивного вдоха-выдоха без использования аппарата. Если применяется «электрическое легкое», мышцы стимулируются импульсом.

Показания для ИВЛ

Для проведения искусственной вентиляции и поддержания нормального функционирования легких существуют показания:

  • внезапное прекращение кровообращения;
  • механическая асфиксия дыхания;
  • травмы грудной клетки, мозга;
  • острое отравление;
  • резкое снижение артериального давления;
  • кардиогенный шок;
  • астматический приступ.

Обратите внимание!

— Грибок вас больше не побеспокоит! Елена Малышева рассказывает подробно.

— Елена Малышева- Как похудеть ничего не делая!

После операции

Интубационную трубку аппарата искусственной вентиляции вставляют в легкие пациента в операционной или после доставки из нее в отделение интенсивной терапии или палату наблюдения за состоянием больного после наркоза. Целями и задачами необходимости ИВЛ после операции считаются:

  • исключение откашливания мокроты и секрета из легких, что снижает частоту инфекционных осложнений;
  • уменьшение потребности в поддержке сердечно-сосудистой системы, снижение риска нижнего глубокого венозного тромбоза;
  • создание условий для питания через трубку для снижения частоты расстройства ЖКТ и возвращения нормальной перистальтики;
  • снижение отрицательного влияния на скелетную мускулатуру после длительного действия анестетиков;
  • быстрая нормализация психических функций, нормализация состояния сна и бодрствований.

При пневмонии

Если у больного возникает тяжелая пневмония, это быстро приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Показаниями применения искусственной вентиляции при этой болезни считаются:

  • нарушения сознания и психики;
  • снижение артериального давления до критического уровня;
  • прерывистое дыхание более 40 раз в минуту.

Проводится искусственная вентиляция на ранних стадиях развития заболевания, чтобы увеличить эффективность работы и снизить риск летального исхода. ИВЛ длитсясуток, через 3-4 часа после ввода трубки делают трахеостомию. Если пневмония носит массивный характер, ее проводят с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ) для лучшего распределения легких и уменьшения венозного шунтирования. Вместе с вмешательством ИВЛ проводится интенсивная терапия антибиотиками.

При инсульте

Подключение ИВЛ при лечении инсульта считается реабилитационной мерой для больного и назначается при показаниях:

  • внутреннее кровотечение;
  • поражение легких;
  • патология в области дыхательной функции;
  • кома.

При ишемическом или геморрагическом приступе наблюдается затрудненное дыхание, которое восстанавливается аппаратом ИВЛ с целью нормализации утраченных функций мозга и обеспечения клеток достаточным количеством кислорода. Ставят искусственные легкие при инсульте на срок до двух недель. За это время проходит изменение острого периода заболевания, снижается отечность мозга. Избавиться от ИВЛ нужно по возможности, как можно раньше.

Виды ИВЛ

Современные методы искусственной вентиляции разделяют на две условные группы. Простые применяются в экстренных случаях, а аппаратные – в условиях стационара. Первые допустимо использовать при отсутствии у человека самостоятельного дыхания, у него острое развитие нарушения ритма дыхания или патологический режим. К простым методикам относят:

  1. Изо рта в рот или изо рта в нос – голову пострадавшего запрокидывают назад до максимального уровня, открывают вход в гортань, смещают корень языка. Проводящий процедуру становится сбоку, рукой сжимает крылья носа больного, отклоняя голову назад, другой рукой держит рот. Глубоко вдохнув, спасатель плотно прижимает губы ко рту или носу больного и резко энергично выдыхает. Больной должен выдохнуть за счет эластичности легких и грудины. Одновременно проводят массаж сердца.
  2. Использование S-образного воздуховода или мешка Рубена. До из применения у больного нужно очистить дыхательные пути, после чего плотным образом прижать маску.

Режимы ИВЛ в реанимации

Аппарат искусственного дыхания применяется в реанимации и относится к механическому методу ИВЛ. Он состоит из респиратора и интубационной трубки или трахеостомической канюли. Для взрослого и ребенка применяют разные аппараты, отличающиеся размером вводимого устройства и настраиваемой частотой дыхания. Аппаратная ИВЛ проводится в высокочастотном режиме (более 60 циклов в минуту) с целью уменьшения дыхательного объема, снижения давления в легких, адаптации больного к респиратору и облегчения притока крови к сердцу.

Методы

Высокочастотная искусственная вентиляция делится на три способа, применяемые современными врачами:

  • объемная – характеризуется частотой дыханияв минуту;
  • осцилляционная –в минуту с вибрацией непрерывного или прерывистого потока;
  • струйная –в минуту, является самой популярной, при ней в дыхательные пути с помощью иглы или тонкого катетера вдувается кислород или смесь газов под давлением, другие варианты проведения – интубационная трубка, трахеостома, катетер через нос или кожу.

Помимо рассмотренных способов, отличающихся по частоте дыхания, выделяют режимы ИВЛ по типу используемого аппарата:

  1. Автоматический – дыхание пациента полностью подавлено фармакологическими препаратами. Больной полностью дышит при помощи компрессии.
  2. Вспомогательный – дыхание человека сохраняется, а подачу газа осуществляют при попытке сделать вдох.
  3. Периодический принудительный – используется при переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию. Постепенное уменьшение частоты искусственных вдохов заставляет пациента дышать самому.
  4. С ПДКВ – при нем внутрилегочное давление остается положительным по отношению к атмосферному. Это позволяет лучше распределять воздух в легких, устранять отеки.
  5. Электростимуляция диафрагмы – проводится через наружные игольчатые электроды, которые раздражают нервы на диафрагме и заставляют ее ритмично сокращаться.

Аппарат ИВЛ

В режиме реанимации или постоперационной палате используется аппарат искусственной вентиляции легких. Это медицинское оборудование нужно для подачи газовой смеси из кислорода и сухого воздуха в легкие. Используется принудительный режим с целью насыщения клеток и крови кислородом и удаления из организма углекислого газа. Существует несколько разновидностей аппаратов ИВЛ:

  • по виду применяемого оборудования – интубационная трубка, трахеостома, маска;
  • по применяемому алгоритму работы – ручной, механический, с нейроконтролируемой вентиляцией легких;
  • по возрасту – для детей, взрослых, новорожденных;
  • по приводу – пневмомеханический, электронный, ручной;
  • по назначению – общего, специального;
  • по применяемой сфере – отделение интенсивной терапии, реанимации, послеоперационное отделение, анестезиологии, новорожденных.

Техника проведения искусственной вентиляции легких

Для выполнения искусственной вентиляции врачи используют аппараты ИВЛ. После осмотра больного доктор устанавливает частоту и глубину вдохов, подбирает газовую смесь. Газы для постоянного дыхания подаются через шланг, связанный с интубационной трубкой, аппарат регулирует и держит под контролем состав смеси. Если используется маска, закрывающая нос и рот, аппарат снабжается сигнализационной системой, оповещающей о нарушении процесса дыхания. При длительной вентиляции интубационная трубка вставляется в отверстие через переднюю стенку трахеи.

Проблемы в ходе искусственной вентиляции легких

После установки аппарата искусственной вентиляции и в ходе его функционирования могут возникнуть проблемы:

  1. Наличие борьбы пациента с аппаратом ИВЛ. Для исправления устраняют гипоксию, проверяют положение вставленной эндотрахеальной трубки и саму аппаратуру.
  2. Десинхронизация с респиратором. Приводит к падению дыхательного объема, неадекватной вентиляции. Причинами считаются кашель, задержка дыхания, патологии легких, спазмы в бронхах, неправильно установленный аппарат.
  3. Высокое давление в дыхательных путях. Причинами становятся: нарушение целостности трубки, бронхоспазмы, отек легких, гипоксия.

Отлучение от искусственной вентиляции легких

Применение ИВЛ может сопровождаться травмами из-за повышенного давления, пневмонии, снижения работы сердца и прочих осложнений. Поэтому важно прекратить искусственную вентиляцию как можно быстрее с учетом клинической ситуации. Показанием для отлучения является положительная динамика выздоровления с показателями:

  • восстановление дыхания с частотой менее 35 в минуту;
  • минутная вентиляция сократилась до 10 мл/кг или меньше;
  • у пациента нет повышенной температуры или инфекции, апноэ;
  • показатели крови стабильны.

Перед отлучением от респиратора проверяют остатки мышечной блокады, сокращают до минимума дозу успокаивающих препаратов. Выделяют следующие режимы отлучения от искусственной вентиляции:

  • тест на спонтанное дыхание – временное отключение аппарата;
  • синхронизация с собственной попыткой вдоха;
  • поддержка давления – аппарат подхватывает все попытки вдоха.

Если у больного наблюдаются следующие признаки, его невозможно отключить от искусственной вентиляции:

  • беспокойство;
  • хронические боли;
  • судороги;
  • одышка;
  • снижение дыхательного объема;
  • тахикардия;
  • повышенное давление.

Последствия

После использования аппарата ИВЛ или другого метода искусственной вентиляции не исключены побочные эффекты:

  • бронхиты, пролежни слизистой бронхов, свищи;
  • пневмония, кровотечения;
  • снижение давления;
  • внезапная остановка сердца;
  • мочекаменная болезнь;
  • психические нарушения;
  • отек легких.

Осложнения

Не исключены и опасные осложнения ИВЛ во время применения специального аппарата или длительной терапии при помощи него:

  • ухудшение состояния больного;
  • потеря самостоятельного дыхания;
  • пневмоторакс – скопление жидкости и воздуха в плевральной полости;
  • сдавливание легких;
  • соскальзывание трубки в бронхи с образованием раны.

Видео

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: http://sovets.net/12544-iskusstvennaya-ventilyaciya-legkih.html

Осложнения, возникающие в процессе ИВЛ — Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПРОЦЕССЕ ИВЛ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

При длительной ИВЛ может развиться ряд осложнений, которые иногда сами по себе представляют угрозу жизни больного. По данным разных авторов, частота их колеблется от 21,3 до 100%. Нередко возникает два или даже три вида осложнений, причем некоторые из них, как правило, вследствие предшествующих. По данным С. С. Саттарова (1978), осложнения возникают при ИВЛ в 51,1% наблюдений, причем у 20,1 % из числа умерших больных они являются основной причиной смертельного исхода. Осложнения чаще развиваются у больных с множественной травмой, перитонитом, кровопотерей, эклампсией. При астматическом кризе и асфиксии они наблюдаются реже.

По локализации и характеру все осложнения можно разделить на четыре группы [Кассиль В. Л., 1981].

осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни слизистой оболочки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи);

осложнения со стороны легких (пневмонии, ателектазы легких, пневмоторакс);

осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечения из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления);

осложнения, связанные с техническими погрешностями проведения ИВЛ.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Трахеобронхиты.

Возникают у 35—40% больных. Чаще всего развиваются у больных, поступивших в коматозном состоянии (при тяжелой травме и заболеваниях головного мозга, интоксикациях и др.). Предрасполагающим фактором является нарушение эвакуации бронхиального секрета. Нередко в основе трахеобронхитов лежит аспирация в дыхательные пути крови и желудочного содержимого.

Более чем у половины больных трахеобронхит выявляется на 2—3-и, реже на 3—6-е сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических признаков и данных фибробронхоскопии.

Легкая форма трахеобронхита характерна для начального периода развития воспалительного процесса в дыхательных путях. Возникают жалобы на ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, иногда боли, гиперсекреция бронхиальных желез. При фибробронхоскопии выявляются резкая гиперемия и отек слизистой оболочки трахеи и бронхов, в некоторых участках ее — точечные кровоизлияния.

При трахеобронхите средней тяжести наблюдаются боли в трахее, частые приступы мучительного кашля.

Мокрота вязкая, гнойная выделяется в умеренном количестве. При фибробронхоскопии обнаруживаются резкий отек и гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей, участки фибринозных наложений. Во время выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в просвет трахеи. Переход легкой формы в среднюю обычно бывает на 2—3-и сутки от начала воспалительного процесса.

Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение нехватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество гнойной зловонной мокроты с корками и сгустками. При фибробронхоскопии выявляются обширные фибринозные и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных бронхах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, обнажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят бронхоскопию только в условиях струйной ИВЛ.

Профилактика. Строжайшее соблюдение асептики при манипуляциях, использование только стерильных респираторов и катетеров одноразового применения, щадящая техника аспирации секрета, полноценное увлажнение и обогревание вдыхаемого воздуха.

Лечение. Введение антибиотиков с учетом чувствительности флоры парентерально и внутритрахеально. Периодическое придание больным положения постурального дренажа. При тяжелых формах капельное введение в трахею муколитических средств, облепихового масла, включение в контур респиратора аэрозольных ингаляторов.

При тяжелых формах трахеобронхита, появлении густого бронхиального секрета может внезапно развиться обтурация сгустком мокроты трахеи или крупного бронха. При этом резко нарушается адаптация больного к респиратору, возникает цианоз, перестает проводиться дыхание на стороне поражения или с обеих сторон, значительно повышается давление в трахее, падает Ceff. Это осложнение трудно отличить от пневмоторакса (см. ниже). Дифференциальным признаком может служить внезапное начало без всякого нарастания. Катетер не проходит в дыхательные пути на должную глубину. Показана срочная фибробронхоскопия обязательно в условиях струйной ИВЛ с введением в дыхательные пути какого-либо раствора, обладающего муколитическим действием (например, изотонического раствора хлорида натрия). Если крупные дыхательные пути оказываются свободными, следует заподозрить пневмоторакс.

Пролежни слизистой оболочки трахеи.

В месте прилегания раздувной манжетки или конца трубки пролежни развиваются у 12—13% больных при длительной ИВЛ. Они обнаруживаются во время фибробронхоскопии при смене трубок. В дальнейшем глубокий пролежень стенки трахеи может привести к другим осложнениям (см. ниже), а также вызвать перфорацию и разрыв трахеи [Smith В. А., Нор. kinson R. В., 1984].

Профилактика. Систематическая смена трубок и трахеостомических канюль, поддержание в раздувной манжетке минимального давления, периодическое выпускание воздуха из манжетки на 15—20 мин 3—4 раза в сутки. Необходимо следить, чтобы конец канюли не упирался в стенку или карину трахеи, ежедневно менять уровень стояния канюли, подкладывая под ее щиток салфетки разной толщины.

Лечение. Смазывание трубки или канюли облепиховым маслом, проведение ИВЛ без раздувания манжетки, увеличивая МОД на 30—35%.

Трахеопищеводный свищ возникает, как правило, на фоне тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи. Проявляется кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в дыхательных путях.

Профилактика. Предотвращение трахеобронхитов и пролежней слизистой оболочки трахеи (см. выше).

Стеноз трахеи. В области стояния манжетки или пролежня стенки трахеи стеноз встречается у 2—2,5% больных. Развивается на 10—15-е сутки после прекращения ИВЛ и деканюляции или экстубации. Как правило, возникает у больных, перенесших трахеобронхит. Проявляется инспираторной одышкой, стридорозным дыханием.

Профилактика. Предотвращение развития пролежней стенки трахеи, поэтапная деканюляция после прекращения ИВЛ (см. главу X).

Лечение. Хирургическое (пластическая операция).

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ

Пневмонии.

Развиваются в процессе ИВЛ у 36—40% больных. Чаще всего они развиваются у больных с наличием изменений невоспалительного характера в легких до начала ИВЛ («шоковое легкое», отек легких, ушибы легких и др.). Большое значение имеют и гемодинамические нарушения. У больных, перенесших перед началом или в первые часы ИВЛ снижение артериального давления до уровня ниже 70 мм рт. ст. сроком более 30 мин, пневмонии возникают в 4 раза чаще, чем у больных со стабильной гемодинамикой. Более чем у половины больных развитию пневмонии предшествует появление трахеобронхита.

С. С. Саттаров (1978) установил, что частота возникновения пневмонии в процессе ИВЛ зависит от длительности и глубины гипоксемии до начала и в 1-е сутки проведения искусственного дыхания. Большое значение имеет также фактор анемии и гиперкоагуляционный синдром. Если в 1-е сутки проведения ИВЛ Рао, удерживается на уровне выше 107 мм рт. ст. и содержание гемоглобина более 136 г/л, то вероятность возникновения пневмонии приближается к нулю. Если же РаO2 не удается повысить более чем до 90 мм рт. ст., гемоглобин сохраняется на уровне ниже 80 г/л и концентрация фибриногена превышает 5 г/л, то вероятность развития пневмонии приближается к единице.

В генезе воспалительных поражений дыхательных путей и легких весьма важное значение имеет инфицирование, в том числе перекрестное. При бактериологическом исследовании мокроты чаще всего высевается общая, стафилококковая и гемолитическая флора, синегнойная палочка и микробы кишечной группы в различных ассоциациях. При взятии проб в одно и то же время у больных, находящихся в разных палатах, флора в дыхательных путях, как правило, одинакова.

Чаще всего пневмония развивается на 2—6-е сутки проведения ИВЛ. Клиническая картина пневмоний обычно характеризуется острым началом. Степень ухудшения общего состояния больных зависит от обширности и характера поражения легочной ткани.

Очаговая пневмония обычно начинается с повышения температуры тела до 38°С, появления в легких зон ослабленного дыхания, влажных хрипов, снижения Ра0, до 75—85 мм рт. ст. На рентгенограмме выявляются усиление сосудистого рисунка, очаговые тени в легких. В крови: лейкоцитов 11,0—12,0 • 109/л, преобладание нейтрофилов, повышение СОЭ. Очень ранним признаком начинающейся пневмонии является прогрессирующее снижение Ceff.

При сливной пневмонии обычно отмечаются высокая температура тела, жесткое дыхание, влажные хрипы в легких, своеобразный «дующий» звук, выраженное снижение Рао2, нарушение адаптации больного к респиратору. На рентгенограмме обнаруживаются сливающие тени в легких; может быть жидкость в плевральных полостях. Наблюдаются значительный лейкоцитоз (18,0 — 32,0 • 10+9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением юных форм нейтрофилов, токсическая зернистость, полное исчезновение эозинофилов.

Абсцедирующая пневмония — крайне тяжелое состояние больного, возникают явления интоксикации, гипертермия до 40—40,5°С, выраженный цианоз кожных покровов, стойкая гипоксемия. РаO2 не повышается даже при Fi0 = 1,0. Адаптация к респиратору резко затруднена. Отмечаются грубое бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком, упорная тахикардия, повышение центрального венозного давления, лимфопения; на рентгенограмме выявляется затемнение больших участков легких, на фоне которого иногда можно видеть зоны просветления.

Развитие пневмонии значительно увеличивает летальность больных, которым проводят ИВЛ. По нашим данным [Кассиль В. Л., 1981], среди больных, у которых она не возникла, умерло 37,7%, а среди больных, у которых течение болезни или травмы осложнилось возникновением воспалительных изменений в легких,— 64,3%.

Профилактика пневмоний состоит в первую очередь в недопущении длительной гипоксемии (Pa0j ниже 80 мм рт. ст.), т. е. в своевременном начале ИВЛ. Важнейшую роль играют своевременное устранение нарушений метаболизма, в первую очередь анемии и гиперкоагуляционного синдрома, использование только стерильных респираторов и катетеров для отсасывания, полноценное обогревание и увлажнение вдыхаемого воздуха, соблюдение правил асептики при манипуляциях и ухода за больным. Следует обеспечить высококалорийное питание и предотвращение обезвоживания организма.

Лечение. Проводят ИВЛ с ПДКВ. Применяют антибиотики широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности флоры — иммунизированную плазму, гамма-глобулины, вакцины. При сливной и абсцедирующей пневмониях показано внутривенное капельное введение диоксидина по 80—100 мл в сутки в разведении 1:20, димексида. Под контролем коагулограммы применяют гепарин поЕД в сутки и более, а по показаниям (выраженная гипоксемия, снижение фибринолитической активности) — фибринолизин поЕД в сутки и более. Прямое переливание крови по 100—150 мл производят через день. Физиотерапия: горчичники, банки, тепловые обертывания грудной клетки.

Ателектазы легких.

При длительной ИВЛ ателектазы развиваются относительно редко — примерно у 6% больных. Чаще они возникают у оперированных больных после или в процессе анестезии с использованием ИВЛ. Патогенез операционных и послеоперационных ателектазов сложен и до конца неясен. Т. М. Дарбинян и соавт. (1964) определенную роль в их развитии отводят нервно-рефлекторному механизму. Многие авторы отмечают неблагоприятное воздействие ИВЛ на активность сурфактанта, однако Н. К. Пермяков (1979) подвергает сомнению значение повышения поверхностного натяжения в альвеолах как пускового механизма развития ателектаза.

В практике интенсивной терапии причиной ателектаза чаще всего служит обтурация бронхов (обычно мелких разветвлений). Обширные ателектазы возникают крайне редко. Можно предположить, что в патогенезе развития ателектазов определенное значение имеет проталкивание содержимого трахеи и крупных бронхов в мелкие мощным потоком воздуха при ИВЛ.

Ателектазы легких могут возникать на любом этапе ИВЛ, особенно при развитии трахеобронхита. Клинически они проявляются в возникновении в легких зон ослабленного дыхания, снижении Рао, и нарушении адаптации больного к респиратору. В некоторых наблюдениях трудно провести дифференциальную диагностику ателектаза и пневмонии, так как в условиях ИВЛ аускультативная картина значительно изменяется. На рентгенограмме выявляется затемнение соответствующих сегментов легких. Смещение средостения наблюдается крайне редко.

Профилактика. Строгое соблюдение правил ухода за больными, периодическая ручная вентиляция легких.

Лечение. Усиленный вибрационный массаж грудной клетки, лечебная фибробронхоскопия, ИВЛ с ПДКВ.

Пневмоторакс

Пневмоторакс — редкое (у 1 —1,5% больных), но опасное осложнение ИВЛ. Чаще всего возникает на фоне абсцедирующей пневмонии, может сопровождаться прорывом одного из абсцессов в плевральную полость (пиопневмоторакс), а в единичных наблюдениях может развиваться и при непораженных легких. Некоторые авторы указывают на высокое давление в дыхательных путях как причину пневмоторакса, однако в главе VII мы уже указывали, что при ИВЛ с ПДКВ учащения случаев пневмоторакса Не отмечено. Скорее можно предполагать, что в патогенезе баротравмы легких большая роль принадлежит выраженной неравномерности вентиляции, когда воздух постоянно поступает в одни и те же участки. Все же длительное проведение ИВЛ с высоким давлением в системе боль ной — респиратор крайне нежелательно.

В условиях ИВЛ пневмоторакс — очень опасное осложнение. Он всегда имеет характер напряженного и быстро нарастает. Для его клиники характерно внезапное нарушение адаптации больного к респиратору, беспокойство, резкий цианоз, асимметрия дыхательных движений грудной клетки, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на соответствующей стороне. Значительно повышается давление в трахее, падает Ceff. На рентгенограмме — воздух в плевральной полости, коллабирование легкого, смещение средостения в здоровую сторону.

Дифференциальный диагноз проводят с обтурацией крупного бронха, трахеи или трахеостомической канюли (интубационной трубки).

Профилактика. Предотвращение развития тяжелых форм пневмонии. Недопущение длительного повышения давления в трахее выше 60—65 см вод. ст.

Лечение. При малейшем подозрении на пневмоторакс немедленная контрольная пункция соответствующей плевральной полости во втором межреберье по срединноключичной линии. Если состояние больного быстро ухудшается, то мы не рекомендуем ждать рентгенологического подтверждения пневмоторакса. Правильно произведенная тонкой иглой плевральная пункция не повредит больному, а потеря времени может привести его к гибели. При наличии воздуха показано дренирование плевральной полости в этой же точке. В дальнейшем следует переходить на ВЧ ИВЛ.

У ряда больных пневмоторакс сопровождается развитием эмфиземы средостения. Впрочем, изредка бывает и наоборот: из-за недостаточного герметизма между трахеостомической канюлей и стенкой трахеи воздух во время искусственного вдоха может проникнуть в средостение, а в дальнейшем прорваться через медиастинальную плевру в плевральную полость или полости. В последнем случае развивается двусторонний пневмоторакс.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных apтерий и яремных вен могут развиться на фоне пролежней стенки трахеи у больных с трахеостомой. Проявляются профузным кровотечением из дыхательных путей, быстро приводящим к смерти. Иногда предвестником кровотечения служит пульсация трахеостомической канюли.

Профилактика. Предотвращение пролежней стенки трахеи, поддержание в раздувной манжетке минимального давления, обеспечивающего герметизм системы больной — аппарат. Регулярная сменз трахеостомических канюль, ежедневное изменение положения канюли (см. выше).

Внезапная остановка сердца.

При манипуляциях (отсасывание, смена интубационной трубки, трахеостомической канюли) может произойти внезапная остановка сердца, как правило, она возникает на фоне тяжелой неустраненной гипоксемии, но может развиться и у больных с длительной предшествующей гиперкапнией в результате быстрого снижения Расо2.

Профилактика. Недопущение тяжелой гипоксемии — своевременное применение ИВЛ, использование ПДКВ. Проведение всех манипуляций, которые могут вызвать осложнение, в условиях струйной вентиляции легких, под мониторным контролем ЭКГ.

У больных с астматическим кризом, обострением хронической дыхательной недостаточности проводить ИВЛ следует очень осторожно (лучше начинать с ручной вентиляции) .

Лечение. Немедленное применение непрямого массажа сердца на фоне продолжающейся ИВЛ.

Снижение артериального давления после начала ИВЛ. Развивается редко, обычно у больных, перенесших длительную гипоксию до начала искусственного дыхания. Может быть вызвано также чрезмерным снижением РасO2, особенно при ВЧ ИВЛ.

Профилактика заключается в своевременном начале ИВЛ.

Лечение. Уменьшение МОД до появления самостоятельных вдохов, введение преднизолона 60—90 мг внутривенно. Больным с гиповолемией показано ускорение инфузий, временный отказ от ПДКВ. Симпатомиметики, как правило, не применяют. При низком сердечном выбросе можно рекомендовать внутривенное введение допамина со скоростью 15—16 мкг/кг в минуту под контролем артериального давления.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

У больных, которым длительно (много месяцев) проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, могут развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность из-за газового алкалоза со смещением pH в щелочную сторону [JI. М. Попова, 1972]. Профилактикой этого осложнения служит периодическое увеличение мертвого пространства аппарата (см. главу X).

К редким осложнениям, по-видимому, косвенно связанным с ИВЛ, относятся пневмоперикард, газовая эмболия и желудочные кровотечения неясной этиологии. Возможно, последние являются следствием образования стрессовых эрозий [Зильбер А. П., 1984]. Описано также возникновение отека легких, вызванного задержкой ионов натрия в организме, что скорее связано не с ИВЛ, а с недостаточной коррекцией водно-электролитного баланса у больного с острой дыхательной недостаточностью.

У. Штраль (1973) указывает, что при длительной ИВЛ у отдельных больных могут развиваться психические нарушения, вызванные продолжительным пребыванием в стационаре, невозможностью общения с окружающими, страхом перед возможной поломкой респиратора и отсутствием отвлекающих моментов.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТЕХНИЧЕСКИМИ ПОГРЕШНОСТЯМИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ

Нарушение герметизма системы больной — респиратор.

Проявляется внезапным ухудшением состояния, появлением самостоятельного дыхания, резким снижением экскурсии грудной клетки при работающем аппарате, падением давления в системе во время вдоха и дыхательного объема, регистрируемого волюметром. Может возникнуть при случайном отсоединении аппарата от больного, отсоединении шлангов, влагосборника, неплотном закрытии увлажнителя после заливания в него воды.

Профилактика. Тщательная подготовка аппаратуры, контроль за состоянием больного, использование спиромониторов «Сигнал-3» или «Аргус».

Нарушение проходимости присоединительных элементов, трубок и канюль — внезапное повышение давления в системе больной — аппарат, выход воздуха через водяной замок. Больные становятся беспокойными, нарушается адаптация их к респиратору, появляются сокращения вспомогательных мышц, быстро нарастает цианоз. Дыхание в легких резко ослаблено или не прослушивается.

Экстренные мероприятия. Необходимо немедленно отсоединить респиратор, выпустить воздух из раздувцой манжеты (в ней, могло образоваться выпячивание, закрывшее конец трубки или канюли), проверить катетером проходимость трубки или канюли, отсосать содержимое из дыхательных путей. При необходимости срочно сменить трубку (канюлю). Продолжив ИВЛ мешком Рубена, проверить проходимость шлангов и других присоединительных элементов. В случае необходимости сменить респиратор.

Смещение интубационной трубки или трахеостомической канюли. При недостаточно надежной фиксации интубационная трубка может спуститься в один из главных бронхов (чаще в правый). Возникает однолегочная вентиляция с резким возрастанием венозного шунтирования справа налево из-за отсутствия вентиляции контралатерального легкого. Для предотвращения этого осложнения мы рекомендуем закреплять интубационные трубки, особенно пластмассовые, не бинтом, как обычно делается на практике, а обязательно достаточно длинной полосой лейкопластыря и отмечать уровень ее стояния (см. главу VI).

При плохой фиксации трахеостомической канюли конец последней может выйти из трахеи в рану. У больного появляется ротоносовое дыхание и голос, а воздух, подаваемый респиратором, выходит через водяной замок и предохранительный клапан. В таких случаях показана срочная ревизия положения канюли.

По мнению некоторых врачей, ИВЛ обязательно сопровождается рядом осложнений, в первую очередь бронхолегочных. Иногда это является основанием для протестов против применения искусственного дыхания или пессимистического отношения к нему. Мы считаем такие взгляды глубоко ошибочными. Действительно, процент воспалительных изменений в легких и дыхательных путях у больных с острой дыхательной недостаточностью остается достаточно высоким. Однако нельзя забывать, что при интенсивной терапии ИВЛ проводят в самых тяжелых случаях. Продлевая жизнь таких больных искусственным путем, мы уже тем самым создаем возможность развития осложнений, которые не успели бы возникнуть, если бы больной умер в ближайшие часы или сутки без проведения респираторной терапии. Мы считаем правильным говорить не об «осложнениях ИВЛ», а об «осложнениях, возникающих в процессе ИВЛ».

Таблица 8. Факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе ИВЛ

Факторы, способствующие развитию осложнений

Своевременное устранение гипоксии (раннее начало ИВЛ)

Длительная гипоксия: позднее начало ИВЛ

В 1-е сутки ИВЛ РаO2 выше 107 мм рт. ст., содержание гемоглобина более 136 г/л, фибриногена — ниже 5 г/л

В 1-е сутки ИВЛ: РаO2 ниже 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина ниже 80 г/л, фибриногена — выше 5 г/л

Строгое соблюдение правил ухода за больным, стерильности манипуляций, использование одноразовых катетеров для отсасывания мокроты. Полноценные согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха

Несоблюдение правил ухода за больным и стерильности манипуляций. Многократное использование катетеров для отсасывания мокроты. Недостаточные согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха

Постоянный контроль за положением интубационной трубки или трахеостомической канюли, своевременная их смена. Систематическое изменение положения канюли. Дозированное заполнение воздухом раздувных манжеток

Недостаточный контроль и неполноценное закрепление трубок и канюль, несвоевременная их смена. Постоянное положение канюли в трахее. Заполнение воздухом раздувных манжеток не шприцем, а баллоном, создание высокого давления в манжетках

Недопущение длительного повышения давления в трахее до уровня выше 60—65 см вод. ст.

Неправильный подбор режима ИВЛ, постоянное повышение давления на вдохе до уровня выше 65 см вод. ст.

Тщательная подготовка аппаратуры

Небрежная подготовка аппаратуры

В табл. 8 приведены факторы, предотвращающие осложнения и способствующие их развитию.

Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что одним из самых важных факторов является гипоксия (ее глубина и длительность). Неблагоприятное влияние гипоксии на течение воспалительных процессов в легких можно объяснить снижением резистентности организма к микрофлоре и ее токсинам, о чем имеются многочисленные сообщения. Большую роль играют также другие нарушения гомеостаза и гемодинамики. Главными мерами профилактики осложнений являются своевременное начало и

правильный подбор параметров ИВЛ, рациональная инфузионная и лекарственная (в первую очередь антикоагулянтная) терапия.

Нельзя недооценивать значение инфекции, гипостазов в легких и т. д. Следовательно, контроль за состоянием больного и скрупулезное выполнение правил ухода за ним в процессе ИВЛ также являются важнейшими способами предотвращения осложнений. Частота их развития во многом зависит от квалификации и опыта медицинского персонала, от организации всей работы в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/iskusstvennaya-ventilyaciya-legkih-v-intensivnoy-terapii-28.html